제2017-16호] 14년 전 진단받은 암과 동일한 암으로 진단확정된 경우 단체보험계약상

14년 전 진단받은 암과 동일한 암으로 진단확정된 경우 단체보험계약상 암진단보험금 지급책임

 

 

 

[인용] 피보험자는 이 사건 보험계약의 보험기간 중 암으로 진단확정 되었고 14년 전 진단확정된 암을 이유로 이 사건 보험계약의 요소가 결여되었다고 보기도 어려우므로 암진단보험금을 지급함이 타당하다고 본 사례 (2017.7.25. 조정번호 제2017-16호)

 

가. 기초 사실

(1) 보험계약의 체결 

  ㈜A는 2014. 12. 18. B손해보험㈜와 사이에 피보험자를 직원, 직원의 배우자, 직원의 자녀로 하고 보험기간을 2014. 12. 31. 16:00부터 2016. 12. 31. 16:00까지로 하는 〇〇단체보험(Ⅱ)계약을 체결하였다. ㈜A의 직원인 신청인은 2015. 12. 15. 배우자 박〇〇을 위 단체보험의 피보험자로 편입할 것을 요청하여 같은 날 박〇〇은 같은 보험의 피보험자가 되었다(이하 박〇〇을 ‘피보험자’라 하며, 박〇〇이 피보험자로 편입된 시점 이후의 보험계약을 ‘이 사건 보험계약’이라 한다). 피신청인은 2015. 6.경 B손해보험㈜를 인수합병하여 이 사건 보험계약이 피신청인에게 승계되었다.

(2) 보험계약의 약관

  이 사건 보험계약의 암치료비 특별약관(이하 ‘이 사건 특약’이라 한다)은 다음과 같이 정하고 있다.

 

(3) 보험사고의 발생경위

  피보험자는 2002. 경 〇〇대학교 병원에서 고환암 진단을 받고 같은 해 4. 26. 좌측 고환절제술을, 11. 13. 후복막종양절제술을 각 시행받았다. 피보험자는 수술 후 정기적으로 검진을 받아왔으나, 특이소견이 없다가 14년이 경과한 2016. 12. 5. 같은 병원에서 같은 종류의 암, 즉 고환암[주상병: 하강고환의 악성신생물(C62.1), 부상병: 비정상피종의 생식세포종양(M90653)]이 후복막종양절제술을 받은 부위에서 발생하였다는 진단을 받았다.

(4) 보험금 청구 및 분쟁금액 등

  신청인은 2016. 12. 27. 피신청인에게 암진단보험금을 청구하였으나, 피신청인이 그 지급을 거절하자 금융감독원에 분쟁조정을 신청하였다. 본건 분쟁 관련 보험금은 암진단보험금 20,000,000원이다.

나. 당사자 주장

  신청인은 암 진단으로 수술을 받은 후 14년이 경과하였을 뿐만 아니라 매년 추적검사를 받아왔으나 아무런 문제가 없었음에도 불구하고, 피신청인이 사실상 완치되었던 암과 동일한 부위에 새로운 암이 발생하였다는 이유로 보험금 지급을 거절하는 것은 부당하다고 주장한다.

  이에 대하여 피신청인은 이 사건 특약은 ‘보험기간 중 암에 대한 보장개시일 이후에 암으로 진단확정된 경우’ 암진단보험금을 지급한다고 정하는데, 피보험자는 보험계약체결 전 암 진단을 받았을 뿐만 아니라 과거 암이 완치되지 않고 잠재된 상태에서 2016. 재발한 것이므로 이번에 진단받은 암은 과거의 암의 연장선상에 있는 것으로서 보험기간 중 진단확정된 암으로 볼 수 없다고 주장하여 서로 다툰다.

다. 위원회 판단

  상법, 해당 보험약관, 신청인의 분쟁조정신청 서류, 피신청인의 제출자료 등 관련 자료 일체를 종합하여 살펴보면,

  이 사건 특약 제1조는 “회사는 피보험자가 보험기간 중 암으로 진단확정된 경우 암진단보험금을 1회에 한하여 지급하여 드립니다.”라고 정하는데, 피보험자는 보험기간 중이던 2016. 12. 5. 아주대학교 병원에서 같은 약관 제3조의 암에 해당하는 하강고환의 악성신생물(C62.1)로 진단받은 사실에는 다툼이 없다. 다만, 피신청인은 과거 암이 재발하였다면 약관상 ‘보험기간 중 진단확정된 경우’에 해당하지 않는다는 취지로 주장하므로 이에 대해 살펴본다. 피신청인의 이러한 주장은 보험기간 중 최초 암으로 진단확정 된 경우에 한하여 암진단보험금이 지급되어야 한다는 것으로 선해할 수 있다. 그런데 이 사건 특약은 보험기간 중 고환암 등으로 진단확정된 경우에 1회에 한하여 암진단보험금을 지급한다고 정하고 있을 뿐, 전 생애 기간 중 최초로 진단확정된 암에 대하여만 보험금을 지급한다거나, 암이 재발한 경우에는 면책된다는 조항이 포함되어 있지 않는 등 이 사건 특약으로부터 보험기간 중 최초 암으로 진단확정된 경우에 한하여 보험금 지급사유가 발생한다고 제한적으로 해석할 만한 근거를 도출해낼 수가 없다. 오히려 이 사건 특약상 암진단보험금은 암의 발생시기, 해당 암이 기존 암의 재발인지 여부, 기존 암에 대하여 보험금이 지급되었는지 여부 등과 무관하게 해당 암의 진단확정이 보험기간 중에 이루어진 경우 그 지급사유가 발생한 것으로 봄이 상당하다. 그렇다면 이와 전제를 달리하는 피신청인의 주장은 이유 없다고 할 것이다.

  더욱이 본건은 단체보험33 진정 단체보험은 피보험단체의 고유한 위험률을 산정하여 위험선택을 하는 것이므로 (담보)위험의 실현인 보험사고(약관상의 보험금 지급사유)는 그에 부합하게 정해야 한다. 그러나 우리나라에서 판매되는 단체라는 명칭을 사용하는 보험약관의 내용은 그러하지 아니한 경우가 많다. 이 사건 보험약관을 보더라도, 보험금 지급사유에서 단체 고유의 위험률과는 관계없는 ‘주말상해사망’ 등을 보장하며, 보험금 지급요건으로 직무종사성을 요하지도 않는다. 나아가 단체구성원의 배우자, 자녀 등을 피보험자로 추가할 수도 있다. 생각건대, 위험률 등에 터잡은 단체보험의 실체 내지 개념을 명확히 정립하기는 어렵기 때문에 상법 제735조의3에서 추론되는 형식적 요건을 갖춘 경우에는 단체보험으로 인정할 수밖에 없을 것이나, 이 사건 보험계약을 비롯하여 우리나라에서 판매되는 대다수의 단체보험은 단체의 명의를 빌린 형해화된 단체보험이라고 표현하는 것이 보다 정확할 것이다.  으로서 위험선택의 단위가 ‘단체’이고, 보험자는 단체 고유의 위험률에 따라 부보가능성을 판정하여 인수 여부를 결정한다. 단체에 속한 각 구성원의 위험률은 보험계약 인수여부에 영향을 미치지 않으므로 구성원 개인의 질병치료 여부 등 부보적격성을 묻지 않고 피보험자의 교체나 변경도 자유롭다. 본건 피보험자도 질문표 등에 의한 계약 전 알릴의무를 이행할 기회 없이 이 사건 보험계약의 피보험자로 편입된 것이다. 보험자가 과거 병력을 질문하지 않은 것은 피보험자 개인들의 과거 병력 등을 포함한 위험을 고려하지 않겠다는 것인데, 그럼에도 불구하고 보험사고 발생 후 새삼스럽게 과거 병력을 이유로 면책을 주장하는 것은 금반언의 원칙에 반하는 것으로 받아들이기 어렵다.

  나아가 보충적으로 살펴보면, 이 사건 특약의 보험금 지급사유는 암 진단확정이므로 암 진단확정이 곧 보험사고라 할 것인데, 피보험자는 보험계약체결일로부터 13년 전 암 진단확정을 받았으므로 보험계약체결 당시 이미 보험사고가 발생하였다 할 것이어서 보험계약 요소가 결여44 보험계약 체결 전 보험사고의 발생을 상법 제644조의 적용 문제로 보기도 한다(대법원 2004.8.20. 선고 2002다20889 판결). 그러나 상법 제644조는 같은 법 제643조의 소급보험의 경우에만 적용된다고 봄이 타당하다. 상법 제644조를 소급보험 이외에도 적용한다면, 피보험자의 사망을 담보로 하는 보험계약에서 피보험자가 이미 사망하였으나 보험계약관계자가 선의인 경우, 이미 발생한 보험사고를 담보하는 보험계약이 무효가 되지 않는 문제가 있다. 나아가 위험인수의 대가로 책임개시시기가 소급되는 부분에 대하여 추가 보험료를 납입받지 않았음에도 보험계약관계자가 선의라는 이유로 모든 보험이 책임개시시기에 대한 제한이 없는 보험이 될 우려도 있다. 그러므로 보험계약 체결 전 보험사고의 발생은 보험의 객체, 보험사고, 보험기간 등 보험계약이 유효하기 위한 보험계약의 요소가 결여된 경우 보험계약관계자의 선악의를 묻지 않고 무효가 된다는 보험계약의 요소론으로 풀어나가는 것이 보다 정확하다고 할 것이다.되어 이 사건 보험계약이 무효인지 여부에 대하여 의문이 있을 수 있다. 그러나 이 사건 특약 제2조 제2항은 “청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안 그 질병으로 추가진단 또는 치료 사실이 없을 경우 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다.”라고 정하고 있고, 위 조항은 피보험자에게 과거 진단확정된 질병이 있었다고 하더라도 특정시점으로부터 5년이 지나도록 추가 진단이나 치료 사실이 없는 경우에는 과거 진단확정된 질병을 완치된 것으로 보아 이후 과거 진단확정된 질병과 동일한 질병으로 진단받더라도 이를 법률적으로 새로운 보험사고로 보고 이 사건 보험계약의 보장범위에 포함시키고자 하는 것으로 해석된다.55 다만, 이 사건 보험계약은 단체구성원 내지 피보험자에 대하여 개별적인 위험선택, 즉 청약서상 질문표를 사용하고 있지 않음에도 이 사건 특약 제2조 제1항에서 “…청약서상 해당질병의 고지대상 기간…”이라는 문언을 사용하고 있는 점은 납득할 수 없다.  66 종래 암진단 등 질병 진단을 보험금 지급사유로 설정한 질병보험약관에서는 피보험자가 약관에서 정한 책임개시일 이전에 암진단 등 질병으로 진단이 확정되었을 경우는 이미 위험의 실현, 즉 약관상 보험금 지급사유가 발생하였으므로 당해 보험계약은 당연히 무효가 되거나 책임이 개시되지 않는다고 정하고 있었지만, 보험상품의 패키지화 내지는 종합보험화 추세 및 보험기간이 장기인 경우에는 보험계약 전부를 무효로 돌리거나 이미 진단받은 질병의 경우 보험기간이 종료될 때까지 부담보되는 것은 장기간에 걸쳐 보험계약을 유지한 보험계약자의 기대에 반할 수 있다는 점 등을 감안하여 책임개시 전에 이미 발생한 보험금 지급사유가 사망 등과 같이 보험계약 소멸사유에 해당하지 않는 한에 있어서는, 책임개시일로부터 일정기간(이 사건 특약의 경우 5년)이 경과하는 등 추가적인 진단이나 치료사실이 없었다면 자연적인 인과율을 감안하여 법률적으로 새로운 보험사고로 간주하는 조항을 설정하는 것이 합리적이라는 거래계의 일부 주장을 수용하여 설정된 조항이라고 보아야 할 것이다. 따라서 이 조항을 계약전 발병 부담보와 연계할 수는 없다(금융분쟁조정위원회 2017. 6. 27. 결정 제2017-9호 각주 4) 참고).  그렇다면 이 사건 특약은 과거 진단확정된 질병에 대하여 5년을 기준으로 추가 진단이나 치료 사실이 없는 경우 완치된 것으로 간주하고 있다 할 것이며, 피보험자는 보험계약체결 13년 전 진단확정 받은 암에 대하여 진단 및 치료 후 5년 이상의 기간 동안 추가 진단이나 치료를 받은 사실이 없으므로 과거 진단받은 고환암은 완치되었고, 2016. 12. 15. 고환암 진단은 새로운 보험사고로 봄이 타당하다 할 것이다. 종합하면, 과거 진단확정된 암은 과거의 일회적 사건에 불과한 것으로 그로 인하여 이미 보험사고가 발생하였다거나 보험사고 발생의 우연성이 소멸되었다고 할 수 없으며, 보험계약의 요소가 결여된 것이라고 보기도 어렵다.77 과거 조정선례는 보험계약체결 14년 전 유방암 진단이 있었던 경우 암진단보험금 등을 보장하는 보험계약이 무효인지에 대하여 ⅰ)보험계약체결시 청약서상 계약전 알릴의무 질문표는 최근 5년 이내의 암 진단을 받거나 치료한 사실만을 고지하게 되어 있어 14년 전 암진단 사실을 고지하지 않고 보험계약을 체결하여도 계약전 알릴의무 위반이 아닌 점, ⅱ)보험계약의 무효요건은 해지요건보다 제한되어야 하는데 계약전 알릴의무 위반이 아니어서 해지도 불가한 보험계약을 무효로 하는 것은 균형에 맞지 않는 점, ⅲ) 14년 전 암진단, 치료는 과거 발생한 일회적 사건에 불과한 것으로 보험사고의 발생가능성이 소멸되었다고 인정하기 어려운 점 등을 고려하여 보험자가 14년 전 암 진단확정으로 보험사고의 발생가능성이 소멸하였다는 것을 입증하지 않는 한 당해 보험계약을 무효인 보험계약으로 볼 수 없다고 판단한바 있다(인보험분쟁조정위원회 1994. 11. 18. 결정 94조정-41 무배당암보험 분쟁). 청약서상 질문표는 계약 전 알릴의무와 관련된 문제로 보는 것이 원칙이지만, 보험계약에 따라서는 결과적으로 청약 전 보험사고 발생여부를 질문하는 경우도 있다. 앞서 각주 6)에서 언급한바와 같이 보험상품의 패키지화 내지 종합보험화로 단일한 보험계약에서 보험금 지급사유가 사망, 질병, 상해, 장해 등 다기화되어 있는데, 질문표상 과거 암진단 사실 유무에 대한 질문은 사망 담보와 관련하여서는 고지대상이 되는 중요한 사항으로서 위험상태 내지 위험사정에 지나지 않지만, 암진단도 보험금 지급사유에 포함된 경우에는 보험계약 체결 전 보험사고(약관상의 보험금 지급사유)가 발생한 사실이 있는지 여부를 질문하는 의미도 내포되어 있는 것이다. 위 조정결정은 이러한 점에 주목한 것으로 보인다. 그러나 본건은 단체보험이어서 보험자가 위험선택을 포기하고 피보험자에게 계약전 알릴의무 이행 기회를 부여하지 않았는바, 위 조정선례를 그대로 적용하기에는 난점이 있다.

라. 결론

  피보험자는 이 사건 보험계약의 보험기간 중 암으로 진단확정 되었고 14년 전 진단확정된 암을 이유로 이 사건 보험계약의 요소가 결여되었다고 보기는 어렵다. 그렇다면, 신청인의 분쟁조정신청을 인용함이 타당하다 할 것이므로 주문과 같이 결정한다.

________________________

1 이 사건 보험계약은 일반직(남자), 일반직(여자), 배우자(남자), 배우자(여자), 자, 녀로 그룹을 나눠 보장내용을 달리하고 있다. 피보험자는 배우자(남자)그룹으로, 배우자(남자) 그룹의 암(기타피부암 및 갑상선암 제외) 진단비 1인당 가입금액은 2000만원이다.

2 암보험의 책임개시일(보장개시일)은 보험기간의 첫 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 하는 것이 보통이나, 본건 단체보험계약은 책임개시일을 별도로 설정하지 않고 0일로 하였다.

3 진정 단체보험은 피보험단체의 고유한 위험률을 산정하여 위험선택을 하는 것이므로 (담보)위험의 실현인 보험사고(약관상의 보험금 지급사유)는 그에 부합하게 정해야 한다. 그러나 우리나라에서 판매되는 단체라는 명칭을 사용하는 보험약관의 내용은 그러하지 아니한 경우가 많다. 이 사건 보험약관을 보더라도, 보험금 지급사유에서 단체 고유의 위험률과는 관계없는 ‘주말상해사망’ 등을 보장하며, 보험금 지급요건으로 직무종사성을 요하지도 않는다. 나아가 단체구성원의 배우자, 자녀 등을 피보험자로 추가할 수도 있다. 생각건대, 위험률 등에 터잡은 단체보험의 실체 내지 개념을 명확히 정립하기는 어렵기 때문에 상법 제735조의3에서 추론되는 형식적 요건을 갖춘 경우에는 단체보험으로 인정할 수밖에 없을 것이나, 이 사건 보험계약을 비롯하여 우리나라에서 판매되는 대다수의 단체보험은 단체의 명의를 빌린 형해화된 단체보험이라고 표현하는 것이 보다 정확할 것이다.

4 보험계약 체결 전 보험사고의 발생을 상법 제644조의 적용 문제로 보기도 한다(대법원 2004.8.20. 선고 2002다20889 판결). 그러나 상법 제644조는 같은 법 제643조의 소급보험의 경우에만 적용된다고 봄이 타당하다. 상법 제644조를 소급보험 이외에도 적용한다면, 피보험자의 사망을 담보로 하는 보험계약에서 피보험자가 이미 사망하였으나 보험계약관계자가 선의인 경우, 이미 발생한 보험사고를 담보하는 보험계약이 무효가 되지 않는 문제가 있다. 나아가 위험인수의 대가로 책임개시시기가 소급되는 부분에 대하여 추가 보험료를 납입받지 않았음에도 보험계약관계자가 선의라는 이유로 모든 보험이 책임개시시기에 대한 제한이 없는 보험이 될 우려도 있다. 그러므로 보험계약 체결 전 보험사고의 발생은 보험의 객체, 보험사고, 보험기간 등 보험계약이 유효하기 위한 보험계약의 요소가 결여된 경우 보험계약관계자의 선악의를 묻지 않고 무효가 된다는 보험계약의 요소론으로 풀어나가는 것이 보다 정확하다고 할 것이다.

5 다만, 이 사건 보험계약은 단체구성원 내지 피보험자에 대하여 개별적인 위험선택, 즉 청약서상 질문표를 사용하고 있지 않음에도 이 사건 특약 제2조 제1항에서 “…청약서상 해당질병의 고지대상 기간…”이라는 문언을 사용하고 있는 점은 납득할 수 없다.

6 종래 암진단 등 질병 진단을 보험금 지급사유로 설정한 질병보험약관에서는 피보험자가 약관에서 정한 책임개시일 이전에 암진단 등 질병으로 진단이 확정되었을 경우는 이미 위험의 실현, 즉 약관상 보험금 지급사유가 발생하였으므로 당해 보험계약은 당연히 무효가 되거나 책임이 개시되지 않는다고 정하고 있었지만, 보험상품의 패키지화 내지는 종합보험화 추세 및 보험기간이 장기인 경우에는 보험계약 전부를 무효로 돌리거나 이미 진단받은 질병의 경우 보험기간이 종료될 때까지 부담보되는 것은 장기간에 걸쳐 보험계약을 유지한 보험계약자의 기대에 반할 수 있다는 점 등을 감안하여 책임개시 전에 이미 발생한 보험금 지급사유가 사망 등과 같이 보험계약 소멸사유에 해당하지 않는 한에 있어서는, 책임개시일로부터 일정기간(이 사건 특약의 경우 5년)이 경과하는 등 추가적인 진단이나 치료사실이 없었다면 자연적인 인과율을 감안하여 법률적으로 새로운 보험사고로 간주하는 조항을 설정하는 것이 합리적이라는 거래계의 일부 주장을 수용하여 설정된 조항이라고 보아야 할 것이다. 따라서 이 조항을 계약전 발병 부담보와 연계할 수는 없다(금융분쟁조정위원회 2017. 6. 27. 결정 제2017-9호 각주 4) 참고).

7 과거 조정선례는 보험계약체결 14년 전 유방암 진단이 있었던 경우 암진단보험금 등을 보장하는 보험계약이 무효인지에 대하여 ⅰ)보험계약체결시 청약서상 계약전 알릴의무 질문표는 최근 5년 이내의 암 진단을 받거나 치료한 사실만을 고지하게 되어 있어 14년 전 암진단 사실을 고지하지 않고 보험계약을 체결하여도 계약전 알릴의무 위반이 아닌 점, ⅱ)보험계약의 무효요건은 해지요건보다 제한되어야 하는데 계약전 알릴의무 위반이 아니어서 해지도 불가한 보험계약을 무효로 하는 것은 균형에 맞지 않는 점, ⅲ) 14년 전 암진단, 치료는 과거 발생한 일회적 사건에 불과한 것으로 보험사고의 발생가능성이 소멸되었다고 인정하기 어려운 점 등을 고려하여 보험자가 14년 전 암 진단확정으로 보험사고의 발생가능성이 소멸하였다는 것을 입증하지 않는 한 당해 보험계약을 무효인 보험계약으로 볼 수 없다고 판단한바 있다(인보험분쟁조정위원회 1994. 11. 18. 결정 94조정-41 무배당암보험 분쟁). 청약서상 질문표는 계약 전 알릴의무와 관련된 문제로 보는 것이 원칙이지만, 보험계약에 따라서는 결과적으로 청약 전 보험사고 발생여부를 질문하는 경우도 있다. 앞서 각주 6)에서 언급한바와 같이 보험상품의 패키지화 내지 종합보험화로 단일한 보험계약에서 보험금 지급사유가 사망, 질병, 상해, 장해 등 다기화되어 있는데, 질문표상 과거 암진단 사실 유무에 대한 질문은 사망 담보와 관련하여서는 고지대상이 되는 중요한 사항으로서 위험상태 내지 위험사정에 지나지 않지만, 암진단도 보험금 지급사유에 포함된 경우에는 보험계약 체결 전 보험사고(약관상의 보험금 지급사유)가 발생한 사실이 있는지 여부를 질문하는 의미도 내포되어 있는 것이다. 위 조정결정은 이러한 점에 주목한 것으로 보인다. 그러나 본건은 단체보험이어서 보험자가 위험선택을 포기하고 피보험자에게 계약전 알릴의무 이행 기회를 부여하지 않았는바, 위 조정선례를 그대로 적용하기에는 난점이 있다.

 

 

 

출처: 금감원 분쟁조정사례집

출처링크: http://www.fcsc.kr/

 

-----------------------------

금감원 자료가 검색도 보기도 어려워

봄이아빠가 개인적으로 공부하기 위해

보험부분만 발취해서 다시올린 자료입니다.

 

<보험약관 이해하는법 시리즈정리> - 링크클릭

http://wpwsyn.tistory.com/522

 

<다른 가계부관련 시리즈 보기> - 링크클릭

http://wpwsyn.tistory.com/315

01] <순자산 10억달성후 그간의 경험을 공유합니다. 시리즈>

02] <육아비용 월3만원으로 명품 육아하기 시리즈>

03] <통신비 지출 줄이기 시리즈>

04] <차량관리비 줄이기 시리즈>

05] <보험료 줄이기 시리즈>

06] <포장이사 똑똑하게 하기 시리즈>