수술비] 질병(1~5종)수술비II 특별약관의 해설 - 동부화재

<어미특약> - 수술비

 

질병1~5종수술비Ⅱ(동일질병당 1회지급) (비갱신형/갱신형) 특별약관

 

 

1. (보험금의 지급사유)

1. 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중 보장개시일(책임개시일)이후에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 “1~5종수술 분류표”(【별표26】 1~5종수술 분류표 참조)에서 정한 수술을 받은 경우에는 수술 종류에 따라 아래와 같이 질병1~5종수술비를 지급합니다.

 

 

2. 위 1의 질병1~5종수술비는 동일한 질병을 직접적인 원인으로 두 종류 이상의 수술을 받거나 같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경우에는 그 수술 중 가장 높은 지급금액에 해당하는 한 종류의 수술에 대해서만 질병1~5종수술비를 지급합니다. 이 경우 회사가 이미 낮은 지급금액에 해당하는 수술비를 먼저 지급한 때에는 높은 지급금액에 해당하는 수술비에서 이미 지급한 수술비를 차감하고 지급합니다. 다만, 질병 수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 간주하고 보험금을 지급합니다.
3. 위 1에서  보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.

 

 

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

1. (보험금의 지급사유)의 2에도 불구하고 “1~5종수술 분류표”(【별표26】 1~5종수술 분류표 참조)의 수술종류 중 48항 “요실금수술비(급여)” 수술은 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐 ‘요실금수술’ 항목에서 급여항목이 발생한 경우에 한하여 연간 1회 한도로 보상합니다.
2. 위 1의 “연간”이란, 보험기간 시작일부터 그 날을 포함하여 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일(최초 보험기간 시작일과 동일한 월, 일을 말합니다) 전일까지의 기간을 말하며, 한도 산정의 기준일자는 치료개시일(해당 상병의 진료를 위하여 최초로 내원(‘입원’을 포함합니다)한 연, 월, 일을 말합니다)로 합니다.
3. 위 1의  “요실금수술비(급여)” 수술은 여성인 피보험자에 한하여 보상합니다.
4. 보험수익자와 회사가  1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

3. (보험금을 지급하지 않는 사유)

1. 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 질병1~5종수술비는 보장하지 않습니다.
   ① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.
   ② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
   ③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
   ④ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
2. 회사는 한국표준질병사인분류에 따른 다음의 질병1~5종수술비에 대하여는 보장하지 않습니다.
   ① 정신 및 행동장애(F04~F99)
   ② 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98)
   ③ 피보험자가 임신, 출산, 산후기로 수술한 경우(O00~ O99)(단, 제왕절개만출술(帝王切開娩出術)은 보상합니다.)
   ④ 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00-Q99)
   ⑤ 비만(E66)
   ⑥ 직장 또는 항문관련질환(K62)
   ⑦ 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00~K08)
3. 회사는 아래 목적의 치료를 위한  질병1~5종수술비에 대하여는 보장하지 않습니다.
   ① 건강검진, 예방접종, 인공유산
   ② 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내,체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 수술
   ③ 단순한 피로 또는 권태
   ④ 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입나이가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
   ⑤ 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순 포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
   ⑥ 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술
     가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술(다만, 「국민건강보험업」 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 ‘여성형 유방증’을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살 제거술 등
     나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
     다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
     라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

4. (“수술”의 정의와 장소)

1. 이 특별약관에서 “수술”이라 함은 「병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자」(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 “1~5종 수술분류표”(【별표26】 1~5종수술 분류표 참조)에서 정한 행위를 받는 경우를 말합니다. 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 또한, 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회【향후제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관】로부터 안전성과 치료 효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다. 단, 흡인(吸引), 천자(穿刺)등의 조치 및 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)은 제외합니다.
2. 위 1에서 의료기관이라 함은 의료법  제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.
3. 위 1의 수술에는 녹내장, 당뇨병성  망막병증 등 눈질환의 직접적인 치료를 목적으로 레이저(Laser) 수술을 받는 경우를 포함합니다. 다만, 다래끼 및 콩다래끼로 인한 레이저(Laser) 수술, 선천성질병으로 인한 레이저(Laser) 수술인 경우는 제외합니다.

 

 

5. (특별약관의 소멸)

1. 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경우에 이 특별약관은 소멸됩니다.
2. 위 1에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경우에는 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 책임준비금을 지급합니다.

 

6. (특별약관의 갱신)

이 특별약관은 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

 

7. (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보통약관에서 정한 9.(적립환급금 및 만기환급금의 지급)의 적립환급금, 만기환급금 및 36.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않으며, 보통약관 15.(계약 후 알릴의무)는 적용하지 않습니다. 또한 1종(세만기-고급형), 2종(세만기-실속형) 및 4종(갱신형-실속형)으로 가입한 경우, 갱신형에 한하여 보통약관 26-1.(보험료 납입면제)는 적용하지 않습니다.

 

 

 

 

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<약관출처 - 191126 동부화재 참좋은훼밀리플러스종합보험1911 약관>

 

<동부화재 수술비 약관 시리즈>

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01] 보험약관을 이해하는법

02] 보험 특약별 설명

03] 봄이네가 가입한 보험가입내역 <비교/참고용>

04] 주요 분쟁조정조정사례

05] 자주 인용되는 주요 판례정리

 

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