수술비] 상해(1~5종)수술비II 특별약관의 해설 - 동부화재

<어미특약> - 수술비

 

질병1~5종수술비Ⅱ(동일질병당 1회지급) (비갱신형/갱신형) 특별약관

 

 

1. (보험금의 지급사유)

1. 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 상해사고를 입고 그 치료를 직접목적으로 “1~5종수술 분류표”(【별표26】 1~5종수술 분류표 참조)에서 정한 수술을 받은 경우에는 수술 종류에 따라 아래와 같이 상해1~5종 수술비를 지급합니다.

 

 

2. 위 1에서 정한 상해1~5종수술비는 동일한 상해사고를 직접적인 원인으로 두 종류 이상의 수술을 받거나 같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경우에는 그 수술중 가장 높은 지급금액에 해당하는 한 종류의 수술에 대해서만 상해1~5종수술비를 지급합니다. 이 경우 회사가 이미 낮은 지급금액에 해당하는 수술비를 먼저 지급한 때에는 높은 지급금액에 해당하는 수술비에서 이미 지급한 수술비를 차감하고 지급합니다.

 

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

 

3. (보험금을 지급하지 않는 사유)

보통약관 5.(보험금을 지급하지 않는 사유)로 보험금 지급사유가 발생하거나 또는 아래의 사유를 원인으로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

① 건강검진, 예방접종, 인공유산

② 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내,체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 수술

③ 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술

  가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만,유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술(다만, 「국민건강보험업」 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 ‘여성형 유방증’을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살제거술등

  나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

  다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

  라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

④ 위생관리, 미모를 위한 성형수술(다만, 사고전 상태로의 회복을 위한 수술은 포함합니다)

⑤ 선천적 기형 및 이에 근거한 병상

 

4. (“수술”의 정의와 장소)

1. 이 특별약관에서 “수술”이라 함은 「병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자」(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 “1~5종 수술분류표”(【별표26】 1~5종수술 분류표 참조)에서 정한 행위를 받는 경우를 말합니다. 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 또한, 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다. 단, 흡인(吸引), 천자(穿刺)등의 조치 및 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)은 제외합니다.
2. 위 1에서 의료기관이라 함은 의료법  제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.

 

 

5. (특별약관의 소멸)

1. 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경우에 이 특별약관은 소멸됩니다.
2. 위 1에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경우에는 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 책임준비금을 지급합니다.

 

6. (특별약관의 갱신)

이 특별약관은 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

 

7. (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보통약관에서 정한 9.(적립환급금 및 만기환급금의 지급)의 적립환급금, 만기환급금 및 36.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않으며, 보통약관 15.(계약 후 알릴의무)는 적용하지 않습니다. 또한 1종(세만기-고급형), 2종(세만기-실속형) 및 4종(갱신형-실속형)으로 가입한 경우, 갱신형에 한하여 보통약관 26-1.(보험료 납입면제)는 적용하지 않습니다.

 

 

 

 

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<약관출처 - 191126 동부화재 참좋은훼밀리플러스종합보험1911 약관>

 

<동부화재 수술비 약관 시리즈>

수술비] 상해(1~5종)수술비II 특별약관의 해설 - 동부화재

https://wpwsyn.tistory.com/1209

수술비] 질병(1~5종)수술비II 특별약관의 해설 - 동부화재

https://wpwsyn.tistory.com/1210

수술비] 40대질병수술비(비갱신형/갱신형) 특별약관의 해설 - 동부화재

https://wpwsyn.tistory.com/1211

수술비] 77대질병수술비(비갱신형/갱신형) 특별약관의 해설 - 동부화재

https://wpwsyn.tistory.com/1212

 

 

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<보험약관 이해하는법 시리즈정리> - 아래 링크클릭

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01] 보험약관을 이해하는법

02] 보험 특약별 설명

03] 봄이네가 가입한 보험가입내역 <비교/참고용>

04] 주요 분쟁조정조정사례

05] 자주 인용되는 주요 판례정리

 

<가계부관련 시리즈 보기> - 아래 링크클릭

http://wpwsyn.tistory.com/315 

01] <순자산 10억달성후 그간의 경험을 공유합니다. 시리즈>

02] <육아비용 월3만원으로 명품 육아하기 시리즈>

03] <통신비 지출 줄이기 시리즈>

04] <차량관리비 줄이기 시리즈>

05] <보험료 줄이기 시리즈>

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