수술비] 40대질병수술비(비갱신형/갱신형) 특별약관의 해설 - 동부화재

<어미특약> - 수술비

 

40대질병수술비(비갱신형/갱신형) 특별약관

 

 

1. (보장의 범위)

이 특별약관은 다음의 2개의 세부보장으로 구성되어 있습니다.

 

2. (보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 40대질병으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 매 수술시마다 다음과 같이 40대질병수술비를 지급합니다.

① 비갱신형 및 갱신형(최초계약)의 경우

 

 

② 갱신형(갱신계약)의 경우

 

3. (보험금 지급에 관한 세부규정)

1. 2.(보험금의 지급사유)에도 불구하고 녹내장, 당뇨병성 망막병증 등 눈질환의 직접적인 치료를 목적으로 하는 레이저(Laser) 수술의 경우 수술개시일부터 60일이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 40대질병수술비를 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다.
2. 보험수익자와 회사가 2.(보험금의  지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

 

4. (“40대질병”의 정의 및 진단확정)

1. 이 특별약관에 있어서 “40대질병”이라 함은 「40대질병 분류표」(【별표69】40대질병분류표 참조)에서 정한 「37대질병」 및 「특정다빈도 3대질병」 2개의 세부보장을 총칭합니다.
2. 위 1의 「37대질병」이라 함은 「40대질병 분류표」(【별표69】40대질병  분류표 참조)에서 정한 당뇨병질환, 심장질환, 고혈압질환, 뇌혈관질환, 간질환, 위․십이지장궤양, 갑상선질환, 동맥경화증, 만성하부호흡기질환, 폐렴, 녹내장, 결핵, 신부전, 담석증, 사타구니 탈장, 편도염, 축농증, 손목터널증후군, 어깨병변, 골다공증, 중이의 진주종 및 폴립, 귀경화증, 황반변성, 급성상기도감염, 담낭담도질환, 인후부위의 특정질환, 특정 부위의 탈장, 후각특정질환, 소화기계통의 양성신생물, 중이․호흡기계통의 양성신생물, 골 및 관절연골의 양성신생물, 조직의 양성신생물, 수막의 양성신생물, 뇌 및 중추신경의 양성신생물, 갑상선 및 내분비선의 양성신생물, 비뇨기관의 양성신생물 및 치핵을 말합니다.
   ① 위 2에서의 “당뇨병질환”이라 함은 당뇨병질환으로 분류되는 질병(40대질병분류표 중 당뇨병질환 참조)을 말합니다.
   ② 위 2에서의 “심장질환”이라 함은 급성 류마티스열, 만성 류마티스 심장질환,허혈심장질환, 폐성 심장병 및 폐순환의 질환, 기타형태의 심장병으로 분류되는 질병(40대질병 분류표 중 심장질환 참조)을 말합니다.
   ③ 위 2에서의 “고혈압질환”이라 함은 고혈압성 질환으로 분류되는 질병(40대질병 분류표 중 고혈압질환 참조)을 말합니다.
   ④ 위 2에서의 “뇌혈관질환”이라 함은 뇌혈관 질환으로 분류되는 질병(40대질병분류표 중 뇌혈관질환 참조)을 말합니다.
   ⑤ 위 2에서의 “간질환”이라 함은 바이러스 간염, 간의 질환으로 분류되는 질병(40대질병 분류표 중 간질환 참조)을 말합니다.
   ⑥ 위 2에서의 “위․십이지장궤양”이라 함은 위궤양, 십이지장궤양, 상세불명 부위의 소화성 궤양으로 분류되는 질병(40대질병 분류표 중 위궤양 및 십이지장궤양 참조)을 말합니다.
   ⑦ 위 2에서의 “갑상선질환”이라 함은 갑상선의 장애, 처치후 갑상선기능저하증,방사선 조사후 갑상선기능저하증, 수술후 갑상선기능저하증으로 분류되는 질병(40대질병 분류표 중 갑상선질환 참조)을 말합니다.
   ⑧ 위 2에서의 “동맥경화증”이라 함은 죽상경화증으로 분류되는 질병(40대질병분류표 중 동맥경화증 참조)을 말합니다.
   ⑨ 위 2에서의 “만성하부호흡기질환”이라 함은 급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염, 단순성 및 점액화농성 만성 기관지염, 상세불명의 만성 기관지염, 천식, 천식지속 상태로 분류되는 질병(40대질병 분류표 중 만성하부호흡기질환 참조)을 말합니다.
   ⑩ 위 2에서의 “폐렴”이라 함은 달리 분류되지 않은 바이러스 폐렴, 폐렴연쇄구균에 의한 폐렴, 인플루엔자균에 의한 폐렴, 달리 분류되지 않은 세균 폐렴, 달리 분류되지 않은 기타 감염성 병원체에 의한 폐렴, 달리 분류된 질환에서의 폐렴, 상세불명 병원체의 폐렴, 재향군인병, 폐렴이 합병된 홍역으로 분류되는 질병(40대질병 분류표 중 폐렴 참조)을 말합니다.
   ⑪ 위 2에서의 “녹내장”이라 함은 녹내장, 달리 분류된 질환에서의 녹내장으로 분류되는 질병(40대질병 분류표 중 녹내장 참조)을 말합니다.
   ⑫ 위 2에서의 “결핵”이라 함은 결핵, 결핵의 후유증으로 분류되는 질병(40대질병 분류표 중 결핵 참조)을 말합니다.
   ⑬ 위 2에서의 “신부전”이라 함은 신부전으로 분류되는 질병(40대질병 분류표중 신부전 참조)을 말합니다.
   ⑭ 위 2에서의 “담석증”이라 함은 담석증으로 분류되는 질병(40대질병 분류표중 담석증 참조)을 말합니다.
   ⑮ 위 2에서의 “사타구니 탈장”이라 함은 사타구니 탈장으로 분류되는 질병(40대질병 분류표 중 사타구니 탈장 참조)을 말합니다.
   ⑯ 위 2에서의 “편도염”이라 함은 편도염으로 분류되는 질병(40대질병 분류표중 편도염 참조)을 말합니다.
   ⑰ 위 2에서의 “축농증”이라 함은 축농증으로 분류되는 질병(40대질병 분류표중 축농증 참조)을 말합니다.
   ⑱ 위 2에서의 “손목터널증후군”이라 함은 손목터널증후군으로 분류되는 질병(40대질병 분류표 중 손목터널증후군 참조)을 말합니다.
   ⑲ 위 2에서의 “어깨병변”이라 함은 어깨병변으로 분류되는 질병(40대질병 분류표 중 어깨병변 참조)을 말합니다.
   ⑳ 위 2에서의 “골다공증”이라 함은 병적 골절을 동반한 골다공증, 병적 골절이 없는 골다공증, 달리 분류된 질환에서의 골다공증, 골연속성의 장애로 분류되는 질병(40대질병 분류표 중 골다공증 참조)을 말합니다.
   ㉑ 위 2에서의 “황반변성”이라 함은 황반 및 후극부의 변성으로 분류되는 질병(40대질병 분류표 중 황반변성 참조)을 말합니다.
   ㉒ 위 2에서의 “급성상기도감염”이라 함은 급성상기도감염으로 분류되는 질병(40대질병 분류표 중 급성상기도감염 참조)을 말합니다.
   ㉓ 위 2에서의 “담낭담도질환”이라 함은 담낭염(쓸개염), 담낭의 기타질환, 담도의 기타질환으로 분류되는 질병(40대질병 분류표 중 담낭담도질환 참조)을 말합니다.
   ㉔ 위 2에서의 “인후부위의 특정질환”이라 함은 편도주위 농양(고름집), 만성 후두염 및 후두기관염, 달리 분류되지 않은 성대 및 후두의 질환, 상기도의 기타 질환으로 분류되는 질병(40대질병 분류표 중 인후부위의 특정질환 참조)을 말합니다.
   ㉕ 위 2에서의 “특정 부위의 탈장”이라 함은 대퇴탈장, 배꼽탈장, 복벽탈장, 횡격막탈장, 기타 복벽탈장, 상세불명의 복벽탈장으로 분류되는 질병(40대질병 분류표 중 특정 부위의 탈장 참조)을 말합니다.
   ㉖ 위 2에서의 “후각특정질환”이라 함은 혈관운동성 및 앨러지성 비염, 만성비염, 비인두염 및 인두염, 코폴립, 코 및 비동의 기타장애로 분류되는 질병(40대질병 분류표 중 후각특정질환 참조)을 말합니다.
   ㉗ 위 2에서의 “중이의 진주종 및 폴립”이라 함은 중이의 진주종, 중이의 폴립으로 분류되는 질병(40대질병 분류표 중 중이의 진주종 및 폴립 참조)을 말합니다.
   ㉘ 위 2에서의 “귀경화증”이라 함은 귀경화증으로 분류되는 질병(40대질병 분류표 중 귀경화증 참조)을 말합니다.
   ㉙ 위 2에서의 “소화기계통의 양성신생물”이라 함은 기타 및 부위불명 소화기계통의 양성신생물로 분류되는 질병(40대질병 분류표 중 소화기계통의 양성신생물 참조)을 말합니다.
   ㉚ 위 2에서의 “중이․호흡계통 및 흉곽의 양성신생물”이라 함은 중이 및 호흡계통의 양성신생물, 기타 및 상세불명의 흉곽내 기관의 양성신생물로 분류되는 질병(40대질병 분류표 중 중이․호흡계통 및 흉곽의 양성신생물 참조)을 말합니다.
   ㉛ 위 2에서의 “골 및 관절연골의 양성신생물”이라 함은 골 및 관절연골의 양성신생물로 분류되는 질병(40대질병 분류표 중 골 및 관절연골의 양성신생물 참조)을 말합니다.
   ㉜ 위 2에서의 “조직의 양성신생물”이라 함은 중이의 조직의 양성신생물로 분류되는 질병(40대질병 분류표 중 조직의 양성신생물 참조)을 말합니다.
   ㉝ 위 2에서의 “수막의  양성신생물”이라 함은 중이의 수막의 양성신생물로 분류되는 질병(40대질병 분류표 중 수막의 양성신생물 참조)을 말합니다.
   ㉞ 위 2에서의 “뇌 및  중추신경계통의 양성신생물”이라 함은 뇌 및 중추신경계통의 양성신생물로 분류되는 질병(40대질병 분류표 중 뇌 및 중추신경계통의 양성신생물 참조)을 말합니다. ㉟ 위 2에서의 “갑상선 및 내분비선의 양성신생물”이라 함은  갑상선의 양성신생물, 기타 및 상세불명의 내분비선의 양성신생물로 분류되는 질병(40대질병 분류표 중 갑상선 및 내분비선의 양성신생물 참조)을 말합니다.
   ㊱ 위 2에서의 “비뇨기관의  양성신생물”이라 함은 비뇨기관의 양성신생물로 분류되는 질병(40대질병 분류표 중 비뇨기관의 양성신생물 참조)을 말합니다.
   ㊲ 위 2에서의  “치핵”이라 함은 치핵으로 분류되는 질병(40대질병 분류표 중 치핵 참조)을 말합니다.
3. 위 1의 「특정다빈도 3대질병」이라 함은 「40대질병 분류표」에서  정한 백내장, 관절염 및 생식기질환을 말합니다.
   ① 위 3에서의 “관절염”이라 함은 감염성 관절병증, 염증성 다발관절병증, 관절증, 기타 관절장애로 분류되는 질병(40대질병 분류표 중 관절염 참조)을 말합니다.
   ② 위 3에서의 “백내장”이라 함은 노년백내장, 기타 백내장, 수정체의 기타장애로 분류되는 질병(40대질병 분류표 중 백내장 참조)을 말합니다.
   ③ 위 3에서의 “생식기질환”이라 함은 남성생식기관의 질환, 여성 골반내 기관의 염증성 질환, 여성생식기관의 비염증성 장애(습관유산자, 여성불임, 인공수정과 관련된 합병증은 제외), 달리 분류되지 않은 비뇨생식기계통의 처치후 장애로 분류되는 질병(40대질병 분류표 중 생식기질환)을 말합니다. 단, 과잉포피, 포경 및 감돈포경, 음경의 기타 장애(N47~N48)는 보장하지 않습니다.
4. 위 1 내지 3의  “40대질병”의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 병원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.

 

5. (“수술”의 정의와 장소)

1. 이 특별약관에서 “수술”이라 함은 「병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자」(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는것(단, 녹내장, 당뇨병성 망막병증 등 눈질환의 직접적인 치료를 목적으로 하는 레이저(Laser) 수술 포함)을 말합니다. 또한 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다. 단, 흡인(吸引), 천자(穿刺) 등의 조치 및 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)은 제외합니다.
2. 위 1에서 의료기관이라 함은  의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.

 

 

6. (특별약관의 소멸)

1. 험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경우에 이 특별약관은 소멸됩니다.
2. 위 1에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경우에는 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 책임준비금을 지급합니다.

 

7. (특별약관의 갱신)

이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

 

8. (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보통약관에서 정한 9.(적립환급금 및 만기환급금의 지급)의 적립환급금, 만기환급금 및 36.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않으며, 보통약관 5.(보험금을 지급하지 않는 사유) 2 및 15.(계약 후 알릴 의무)는 적용하지 않습니다. 또한 1종(세만기-고급형), 2종(세만기-실속형) 및 4종(갱신형-실속형)으로 가입한 경우, 갱신형에 한하여 보통약관 26-1.(보험료 납입면제)는 적용하지 않습니다.

 

 

 

 

 

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<약관출처 - 191126 동부화재 참좋은훼밀리플러스종합보험1911 약관>

 

<동부화재 수술비 약관 시리즈>

수술비] 상해(1~5종)수술비II 특별약관의 해설 - 동부화재

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수술비] 77대질병수술비(비갱신형/갱신형) 특별약관의 해설 - 동부화재

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<보험약관 이해하는법 시리즈정리> - 아래 링크클릭

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01] 보험약관을 이해하는법

02] 보험 특약별 설명

03] 봄이네가 가입한 보험가입내역 <비교/참고용>

04] 주요 분쟁조정조정사례

05] 자주 인용되는 주요 판례정리

 

<가계부관련 시리즈 보기> - 아래 링크클릭

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01] <순자산 10억달성후 그간의 경험을 공유합니다. 시리즈>

02] <육아비용 월3만원으로 명품 육아하기 시리즈>

03] <통신비 지출 줄이기 시리즈>

04] <차량관리비 줄이기 시리즈>

05] <보험료 줄이기 시리즈>

06] <포장이사 똑똑하게 하기 시리즈>