수술비] 77대질병수술비(비갱신형/갱신형) 특별약관의 해설 - 동부화재

<어미특약> - 수술비

 

77대질병수술비(비갱신형/갱신형) 특별약관

 

 

1. (보장의 범위)

이 특별약관은 다음의 4개의 세부보장으로 구성되어 있습니다.

 

2. (보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 77대질병으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 매 수술시마다 다음과 같이 77대질병수술비를 지급합니다.

① 비갱신형 및 갱신형(최초계약)의 경우

 

② 갱신형(갱신계약)의 경우

 

3. (보험금 지급에 관한 세부규정)

1. 2.(보험금의 지급사유)에도 불구하고 녹내장, 당뇨병성 망막병증 등 눈질환의 직접적인 치료를 목적으로 하는 레이저(Laser) 수술의 경우 수술개시일부터 60일이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 77대질병수술비를 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다.
2. 보험수익자와 회사가 2.(보험금의  지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

 

4. (“77대질병”의 정의 및 진단확정)

1. 이 특별약관에 있어서 “77대질병”이라 함은 「77대질병 분류표」(【별표94】77대질병분류표 참조)에서 정한 「24대질병」, 「특정4대질병」, 「46대생활질환」 및 「특정다빈도 3대질병」 4개의 세부보장을 총칭합니다.
2. 위 1의 「24대질병」이라 함은 「77대질병  분류표」(【별표94】77대질병 분류표 참조)에서 정한 당뇨병질환, 심장질환, 고혈압질환, 뇌혈관질환, 간질환, 위․십이지장궤양, 갑상선질환, 동맥경화증, 만성 하부호흡기 질환, 폐렴, 녹내장, 결핵, 신부전,패혈증, 중추신경계통의 염증성 질환, 파킨슨병, 다발경화증, 자율신경계통의 장애, 대동맥류, 폐질환, 급성 췌장염, 췌장질환, 크로이츠펠트-야콥병 및 조로증을말합니다.
3. 위 1의 「특정4대질병」이라 함은 「77대질병 분류표」(【별표94】77대질병  분류표 참조)에서 정한 담석증, 사타구니 탈장, 편도염 및 축농증을 말합니다.
4. 위 1의 「46대생활질환」이라 함은 「77대질병 분류표」(【별표94】77대질병 분류표참조)에서 정한 치핵, 소화기계통의 양성신생물, 중이․호흡계통 및 흉곽의 양성신생물, 골 및 관절연골의 양성신생물, 조직의 양성신생물, 수막의 양성신생물, 뇌및 중추신경계통의 양성신생물, 갑상선 및 내분비선의 양성신생물, 비뇨기관의 양성신생물, 생식기양성종양, 유방의 양성종양, 손목터널증후군, 어깨병변, 골다공증,황반변성, 급성상기도감염, 담낭담도질환, 인후부위의 특정질환, 특정 부위의 탈장, 중이의 진주종 및 폴립, 후각특정질환, 귀경화증, 근육장애, 발바닥근막성섬유종증, 중이 및 유돌의 질환, 내이의 질환, 눈 및 눈부속기관의 특정질환, 사구체질환, 신세뇨관-간질질환, 방광의결석, 신장 및 요관의 기타 장애, 비뇨계통의 기타질환, 유방의 장애, 비감염성 장염 및 결장염, 특정 장질환, 복막의 질환, 척추변형, 척추병증, 추간판장애(디스크질환), 안면 신경장애, 단일신경 병증, 특정 누적외상성질환, 윤활막 및 힘줄장애, 식도질환, 위,십이지장 질환 및 외이의 질환 및귀의 기타장애를 말합니다.
5. 위 1의 「특정다빈도3대질병」이라 함은 「77대질병 분류표」(【별표94】77대질병 분류표 참조)에서 정한 관절염, 백내장 및 생식기질환을 말합니다.

 

 

6.  위 1의 77대질병의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 병원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.

 

5. (“수술”의 정의와 장소)

1. 이 특별약관에서 “수술”이라 함은 「병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자」(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 또한 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다. 단, 흡인(吸引), 천자(穿刺) 등의 조치 및 신경(神經) 차단(NERVE BLOCK)은 제외합니다.
2. 위 1에서 의료기관이라 함은 의료법 제3조(의료기관)  제2항에 정한 국내의 병원또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관을 말합니다.

 

 

6. (특별약관의 소멸)

1. 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경우에 이 특별약관은 소멸됩니다.
2. 위 1에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경우에는 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 책임준비금을 지급합니다.

 

7. (특별약관의 갱신)

이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

 

8. (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보통약관에서 정한 9.(적립환급금 및 만기환급금의 지급)의 적립환급금, 만기환급금 및 36.(중도인출금)의 중도인출금은 지급하지 않으며, 보통약관 5.(보험금을 지급하지 않는 사유) �� 및 15.(계약 후 알릴 의무)는 적용하지 않습니다. 또한 1종(세만기-고급형), 2종(세만기-실속형) 및 4종(갱신형-실속형)으로 가입한 경우, 갱신형에 한하여 보통약관 26-1.(보험료 납입면제)는 적용하지 않습니다.

 

 

 

 

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<약관출처 - 191126 동부화재 참좋은훼밀리플러스종합보험1911 약관>

 

<동부화재 수술비 약관 시리즈>

수술비] 상해(1~5종)수술비II 특별약관의 해설 - 동부화재

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수술비] 77대질병수술비(비갱신형/갱신형) 특별약관의 해설 - 동부화재

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01] 보험약관을 이해하는법

02] 보험 특약별 설명

03] 봄이네가 가입한 보험가입내역 <비교/참고용>

04] 주요 분쟁조정조정사례

05] 자주 인용되는 주요 판례정리

 

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