일반상해의료비담보 특별약관의 정의와 해설 - 09년8월 표준화 이전 실손의료비

 

 

제1조(보상하는 손해)

1. 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 보통약관 제16조(보상하는 손해)에서 정한 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외합니다.)에 상해를 입고 그 직접 결과로써 의사의 치료를 받은 때에는 1사고당 이 특별약관의 보험가입금액을 한도로 피보험자가 실제 부담한 의료비 전액을 지급하여 드립니다. 그러나 어떠한 경우에도 사고일부터 180일 이내에 소요된 의료실비를 한도로 합니다.

2. 제1항에도 불구하고 피보험자가 국민건강보험을 적용받지 못한 경우(자동차사고, 산업재해 보상사고등을 포함합니다)에는 발생한 의료비 총액의 50% 해당액을 1사고당 이 특별약관의 보험가입금액을 한도로 지급합니다.

3. 제1항과 관련하여 피보험자가 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 경우에도 보험기간 만료전 최종사고일로부터 계속중인 치료에 대하여 일반상해의료비를 180일을 한도로 보상하여 드립니다.

4. 제1항 내지 제3항에도 불구하고 아래의 각호에 해당하는 비용은 보험금을 지급하지 아니합니다.

1. 한약재 등의 보신용 투약비용.

2. 병실료 차액(실제사용병실과 기준병실과의 병실료 차액). 다만, 의사가 치료상 부득이 기준병실보다 입원료가 비싼 병실(이하 “상급병실”이라합니다)에 입원하여야 한다고 판단하여 상급병실에 입원한 경우에는 예외로 하며, 병실의 사정으로 부득이 상급병실에 입원하였을 때에는 7일의 범위내에서 예외로 합니다.

3. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용.

5. 제1항, 제2항 또는 제3항의 비용에 대하여 보험금을 지급할 다수의 보험계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 보험계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 제1항, 제2항 또는 제3항의 비용을 초과했을 때, 회사는 이 보험계약에 따른 보상책임액의 상기 합계액에 대한 비율에 따라 의료비보험금을 지급하여 드립니다.

   

 

제2조(보상하지 아니하는 손해)

1. 회사는 아래의 사유를 원인으로 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 피보험자의 고의

2. 수익자의 고의. 그러나 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다.

3. 계약자의 고의

4. 피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위(다만, 형법상 정당방위, 긴급피난 및 정당행위로 인정되는 경우에는 보상하여 드립니다)

5. 피보험자의 질병

6. 피보험자의 심신상실 또는 정신질환

7. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.

8. 피보험자의 사형

9. 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변

10. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태

11. 핵연료 물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이하 같습니다) 또는 핵연료 물질에 의하여 오염된물질(원자핵분열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭발성 또는 그 밖의 유해한 특성에 의한 사고

12. 제11호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염

2. 회사는 제1항 제1호 내지 제3호의 사유가  발생한 때에는 이 계약을 해지할 수 있으며 이 경우 다음과 같이 합니다.

1. 제1항 제1호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드립니다.

2. 제1항 제2호의 경우에는 지급하지 아니한 보험금에 해당하는 해약환급금을 계약자에게  지급합니다.

3. 제1항 제3호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 돌려드리지 아니합니다.

3. 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위를 하는 동안에 생긴 손해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩 또는 이와 비슷한 위험한 활동

2. 모타보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상하여 드립니다)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

 

제3조(특별약관의 소멸)

1. 보통약관 제7조(손해보상후의 계약) 제1항에 따라 보통약관 계약이 소멸하는 경우에는 이 특별약관은 소멸되며, 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 아니합니다.

2. 제1항 이외의 원인으로 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관은 소멸되며, 회사는 보험료 및 책임준비금 산출방법서에서 정한 바에 따라 그때까지 적립한 이 특별약관의 책임준비금을 수익자에게 지급하여 드립니다.

 

제4조(특별약관의 보험기간)

1. 이 특별약관의 보험기간이 세만기인 경우 이 특별약관에 대한 보장이 끝나는 날은 보통약관 제9조(회사의 보장의 시기 및 종기)에도 불구하고 이 특별약관의 계약시점에 계약자가 선택한 만기연령의 보험계약 해당일을 초과하지 아니합니다.

2. 이 특별약관의 보험기간이 5년만기인 경우 이 특별약관에 대한 보장이 끝나는 날은 보장특약 자동갱신 특별약관 제6조(갱신보장특약의 보험기간)을 따릅니다.

 

제5조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만 이 특별약관에서는  보통약관에서 정한 제18조(사망보험금), 제19조(후유장해보험금), 제22조(중도인출에 관한 사항),  제23조(만기환급금의 지급)은 준용하지 아니합니다.

 

 

<약관출처 - 090401 한화손해보험 한아름플러스보험(0904)>

 

 

-----------------------------

 

<보험약관 이해하는법 시리즈정리> - 아래 링크클릭

http://wpwsyn.tistory.com/522 

01] 보험약관을 이해하는법

02] 보험 특약별 설명

03] 봄이네가 가입한 보험가입내역 <비교/참고용>

04] 주요 분쟁조정조정사례

05] 자주 인용되는 주요 판례정리

 

<가계부관련 시리즈 보기> - 아래 링크클릭

http://wpwsyn.tistory.com/315 

01] <순자산 10억달성후 그간의 경험을 공유합니다. 시리즈>

02] <사교육 없이 명품 육아하기 시리즈>

03] <통신비 지출 줄이기 시리즈>

04] <차량관리비 줄이기 시리즈>

05] <보험료 줄이기 시리즈>

06] <포장이사 똑똑하게 하기 시리즈>