OOO손해보험사의 심시기준표입니다. 손해보험은 비슷한 심사기준을 사용합니다.

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손보 상해,질병 심사기준표

(ㄱ~ㄷ) http://wpwsyn.tistory.com/155

(ㄹ~ㅅ) http://wpwsyn.tistory.com/156

(ㅇ~ㅋ) http://wpwsyn.tistory.com/157

(ㅌ~ㅎ) http://wpwsyn.tistory.com/158


진단명(병명)

치료내용,기간

치료종료후

인수심사기준(공지)

가와사끼병 4주이내입원
합병증 무
1년이상 *  질병담보: 1년이상 경과하고 3년미만시 서류 첨부후 심사 요청
☞상해담보; 1년이후 심사
합병증발생 통원장기
입원4주이상 장기입원등
  *  질병담보 ; 거절
☞상해담보;  1년경과후 거절 ~ 최저 가입한도
각기병     * 거절
각막궤양
각막손상
통원치료  3~6개월이상 *  질병담보: 치료기간에 따라 3 ~ 6개월 경과후 2년미만시 서류첨부후
                 부담보 심사 → 부담보(11번 안구, 2-t)
☞상해담보; 3개월이상 경과건중 첨부서류확인후 심사
4주이내입원
합병증 무
1년이상 *  질병담보: 1년이상 경과후 3년미만시 서류첨부후 부담보 심사
                 →부담보(11번 안구, 전기간)
☞상해담보; 1년이상 경과건중 첨부서류확인후 심사
재발성3회이상
장기치료
3년이상 *  질병담보: 3년이상 경과후 서류 첨부후 심사
☞상해담보; 3년이상 경과건중 첨부서류확인후 심사
각막염 4주이내통원 3~6개월이상 *  질병담보: 치료기간에 따라 3~6개월 경과후 2년미만시 서류첨부후
                  부담보 심사 → 부담보(11번 안구, 2-t)
☞상해담보; 3개월이상 경과건중 첨부서류확인후 심사
재발3회
3개월이내통원
6개월이상 * 질병담보: 6개월경과 1년 미만시 서류 첨부후 심사
☞상해담보; 서류확인후 가입금액 최저한도 ~ 거절
3회이상재발 장기치료   *거절 (특이사항 없는경우 3대진단비 심사)
각막이식(수혜자)     *거절
각혈     * 질병담보: 원인질병에 따라 심사 (※원인불명은 거절)
                 소견서첨부가 반드시 필요한 건으로 소견서 요청시
                 원인이 정확히 확인된 경우만 심사 가능함
☞상해담보; 현재 증상이 없고, 치료중이지 않은 경우로 치료기간에 따라
                   3~6개월 경과이후 심사
각화증 2개월이상
재발성
3개월이상 *  질병담보: 3개월이상 경과후 1년미만시 서류 첨부후 부담보심사
                  ->부담보 (36번, 피부 5-t)
☞상해담보; 상기기준 동일 적용
간경변     * 거절
간농양 2개월 이내 3년이상 * 질병담보: 3년이상 경과후 서류첨부 부담보 심사 
            -> 부담보( 4번, 간 담낭  전기간) ~ 거절
☞상해담보; 완치후 1년이상 심사 ~ 거절
간성혼수     *거절
간 염 A형간염 4주이상 6개월~
2년이상
*  질병담보: 치료기간에 따라 치료종료 6개월 ~2년이상 경과후 필요시
                  서류첨부 심사  -> 부담보 (4번, 간,담낭 5-t 또는 전기간 )
☞상해담보; 완치후 1년이상 경과후 심사
A형간염 3개월이상 입원   *거절
B형간염 보균상태   *  질병담보: 거절
☞상해담보; 치료없는경우 간기능 수치 정상 첨부시 소액심사
B형간염
2개월이내 (보균자아님)
1년6개월
이상
*  질병담보: 1년6개월이후5년미만 서류첨부심사  -> 부담보(4번, 간,담낭 5-t)
☞상해담보 ; 완치후 1년이상 경과후 심사
C형간염
보균상태
  *  질병담보: 거절
☞상해담보; 치료없는경우 간기능 수치 정상 첨부시 소액심사
C형간염
1개월이내 치료
(보균자아님)
2년이상 *  질병담보: 2년이상~5년미만시 서류첨부심사
                   -> 부담보(4번, 간.담낭 5-t)
☞상해담보; 완치후 1년이상 경과후 심사
독성간염
약제성간염
입원
6개월~
1년이상
*  질병담보: 치료기간에 따라 치료종료 6개월 ~ 2년이상 경과하고
                  필요시 2년미만인 경우 서류첨부후 심사
                   -> 부담보 ( 4번, 간담낭, 2년)
☞상해담보 ; 완치후 6개월 이상 경과후 심사
A형간염 독성간염
약제성간염 재발
  *  질병담보: 거절
☞상해담보; 완치후 1년이상 경과후 가입금액 제한 심사
간의 물혹(간낭종) 단순낭종
1~2개
진단후
1년이상
*  질병담보: 1년이상 경과후 서류 첨부후 부담보 심사 또는 거절
               ※크기 변화가 있거나, 단순낭종이 아닌 경우는 인수가능할 경우만
                  서류확인후 심사
☞상해담보 ; 진단후 3개월이후 특이사항 없는경우 심사
물혹3개이상 다발성
크기1CM이상 크기변화유
  *  질병담보; 거절
☞상해담보; 치료없는 경우 진단후 6개월이후 심사
수술유
(낭종 또는간의일부)
  *  질병담보; 거절
☞상해담보; 치료없는 경우 진단후 6개월이후 심사
간이식 공여자 (남에게 준 경우)     * 심사
간이식 수여자 (본인이 받은 경우)     * 거절
간질     *  질병,상해담보: 거절
*  운전자비용관련 담보도 거절함
간질성폐질환     * 거절
간흡충증 1개월이내 2년이상 * 질병담보: 2년이상 경과후 심사-> 부담보 ( 4번, 간 담낭  전기간)
              ※재발, 만성 -> 거절
☞상해담보 ; 1년이상 경과후 심사 
갈색세포종     *  질병담보; 거절
☞상해담보: 치료 종료 1년 경과후 심사
감각신경난청 3주이내 통원 6개월이상 * 질병담보: 6개월이상 경과후 2년미만 서류첨부심사
                  -> 부담보 (10번 귀,5-t)
☞상해담보; 6개월이상 경과후 심사
재발성 청력손상무 2년이상 * 질병담보: 2년이상 경과하고 3년미만시 서류 첨부심사
                  -> 부담보 ( 10번 귀,  전기간)
☞상해담보; 1년이상 경과후 심사 
완치했으나 청력손상유
2년이상 *  질병담보: 손상정도에 따라 서류첨부 심사
☞상해담보; 상기 기준 적용
감기 2주이내통원 7일~3개월이상 *  질병담보: 치료기간에 따라 7일~3개월이상 경과후 치료기간에 따라 심사
1주~2주이내
입원(7세이하)
3~6개월이상 *  질병담보: 치료기간에 따라 3(~6)개월 경과후1년미만은 서류 첨부 심사
☞상해담보; 심사가능
입원2회이상
재발및장기입원(2주이상)
1년이상 *  질병담보: 2년미만시 서류 첨부 심사
☞상해담보; 심사
갑상샘 결절(양성) 수술유
치료기간2주이상
투약무
1년이상 *  질병담보: 투약중-> 거절
               ※완치후 1년이상 경과하고  3년 미만시 서류 첨부후 심사
                   → 부담보 심사
☞ 상해담보 ; 완치후 1개월이상 경과후 심사
수술무
투약무
진단일부터
1년이상
*  질병담보: 진단일 1년이상 경과후 서류 첨부 심사

☞상해담보; 진단이후 1개월이상 경과후 심사
수술무 다발성및투약중
크기변화유 0.5cm이상
  * 질병담보: 거절
☞상해담보; 완치후 1개월이상 심사
갑상샘기능저하증 투약완료 투약중지하고
1년~3년이상
* 투약중 ; 질병담보 거절
* 20세 미만 발병시 거절
* 투약중지후 투약기간에 따라 일정기간 경과시 소견서 첨부후
       ->  부담보 심사  ~ 거절
☞ 상해담보 ; 완치후 1개월이상 심사
선천성갑상샘
기능저하증
  *질병,상해 거절
갑상샘기능항진증 투약완료 투약중지하고
1년~3년이상
* 투약중 ; 질병담보 거절
* 20세 미만 발병시 거절
*  투약중지후 투약기간에 따라 일정기간 경과시 소견서 첨부후
       ->  부담보 심사  ~ 거절
☞ 상해담보 ; 완치후 1개월이상 심사
갑상샘비대 투약중
수술무,투약무
진단일부터
1년이상
*  질병담보: 투약중 -> 거절
               ※수술無, 투약무 - 진단일 1년이상 경과후 소견서 첨부 심사

☞ 상해담보 ; 완치후 1개월이상 경과후 심사
수술무 다발성및투약중
크기변화유 0.5cm이상
  * 질병담보: 거절
☞상해담보; 완치후 1개월이상 심사
갑상샘염 2주이내치료,
호르몬제
미복용함
6개월이상 *  질병담보: 완치후 6개월경과  2년 미만인 경우 서류첨부 부담보 심사
                ※20세 미만 발병시 거절
☞ 상해담보; 완치후 1개월이상 경과후 심사
만성 또는
투약중
  *  질병담보: 거절
☞상해담보; 완치후 1개월이상 경과후 심사
갑상샘종(양성) 투약중
수술무,투약무
진단일부터
1년이상
*  질병담보: 투약중 - 거절
               ※수술無, 투약무 - 진단일 1년이상 경과후 서류 첨부 심사

☞ 상해담보 ; 완치후 1개월이상 심사
수술무 다발성및투약중
크기변화유 0.5cm이상
  * 질병담보: 거절
☞상해담보; 완치후 1개월이상 심사
강박장애     *거절
강직성척추염     *거절
객혈     *  질병담보: 원인에 따라 심사 (※원인불명은 거절)
               ※원인확인이 반드시 필요한 건으로 서류 첨부후 원인이 정확히
                  확인된 경우 원인에 따라 ->  부담보 심사~ 거절
☞상해담보; 현재 증상이 없고, 치료중이지 않은 경우로 치료기간 3개월이내
                  이며, 완치후 6개월이상 경과시 심사
갱글리온 통원및 입원 1개월이상 *  질병담보: 치료기간에 따라 부담보 심사
☞상해담보; 완치후 1개월이후 심사
갱년기 여성호르몬치료
(자연발생, 45세이상)
10년이내투약 투약중 *  질병담보: 서류 첨부후 심사
               ※수술이나 다른질병의 사유로 호르몬제 복용하는 것은 거절
                  또는  원인질환에 대한 심사
☞ 상해담보; 투약여부에 따라 심사  
10년이상투약 투약중 *   질병담보 ; 거절
☞ 상해담보; 심사 
갱년기 여성호르몬
치료(난소수술 또는 기타사유  45세미만)
    *  질병담보: 거절 또는 원인질환 심사
☞상해담보: 심사
거대결장 후천성   *  질병담보: 거절
☞상해담보; 완치후 1년이상 경과후 추가치료 및 합병증 없는 경우
                  -> 의료비 일당 제외 심사가능함
선천성
수술유
합병증 무
5년이상 *  질병담보: 5년경과후 부담보 심사 -> 부담보 ( 35번, 대장, 전기간)
               ※수술안함,경과짧음,인공항문수술:거절
☞상해담보; 완치후 1년이후 심사
선천성수술무인공항문수술   *거절
거대세포증     *거절
거미막하 출혈     *거절
거식증     *거절
거인증     *거절
건강염려증     *거절
건선 관절침범   *  질병담보: 관절에 침범한경우 - 거절
☞상해담보 : 거절
피부침범   *  질병담보: 투약및 연고도포 기간등에 따라 심사
                   -> 부담보(36번 피부, 전기간)~ 거절
☞상해담보: 다른 신체 장기의 합병/후유증 없는 경우 심사
건선피부염     *  질병담보: 투약및 연고도포기간등에 따라 부담보 심사
                  -> 부담보(36번 피부, 5년~전기간)~ 거절
☞상해담보 : 다른 신체 장기의 합병/후유증 없는 경우 심사
건성늑막염   6개월이상 *  질병담보: 원인질환에 따라 심사
                 (※ 2차적으로 발생되는 경우가 대부분으로 원인질환을 먼저 파악,
                      서류 첨부후 심사함)
☞상해담보 : 다른 신체 장기의 합병/후유증 없는 경우 3개월후심사
건염 2주이내 입통원 1개월이상 *  질병담보: 원인, 부위에 따라 심사
                  -> 6개월이내 요청시 해당부위 부담보 심사 ->  (부담보 2-t )
☞상해담보 :  심사
게실염
(식도,위,소장,십이지장,대장)
3주내
입원및 통원
3개월이상 *  질병담보: 3개월이상 경과 ~ 1년미만시 서류첨부심사
                  →부담보(발생부위, 5-t) ~ 부담보(전기간)
☞상해담보: 치료기간 짧은 경우 2개월 이후 표준심사 가능
수술로 일부
절제 치료기간 2주 이내
3개월이상 *  질병담보: 3개월이상 3년미만은 서류 첨부심사 ->부담보(전기간)
☞상해담보: 치료기간 짧은 경우 2개월 이후 표준심사 가능
다발성 식도게실수술
인공항문보유
  *  질병담보: 거절
☞상해담보: 치료기간 짧은 경우 6개월 이후 최저심사
결막염
결막하출혈
통원치료  1개월이상 *  질병담보: 치료종료 1개월 이후 부담보(11번 안구,1년)
☞상해담보; 완치후 2주이후 심사가능함
1개월이상
장기치료
  ※ 질병담보: 다른 전신성질환이 있는 경우 원인질환에 따라 심사.
                ※치료기간이 1개월이상 통원의 경우는 서류 첨부 심사
                ※1개월이상 장기입원, 재발성, 만성인 경우 -> 건별심사(부담보)
☞ 상해담보 ; 완치후 1개월이상 담보(관련) 소액심사
결석 파쇄술 등 치료 1개월이상 *  질병담보: 완치후 1년 미만인 경우 서류첨부 부담보심사
                   ->부담보 (12번 신장 3년, 13번 요도 5-t ~ 전기간 )
☞상해담보; 완치후 1개월 이후 심사
결석이외 수신증, 신증후군
합병증동반
  *  질병담보: 결석이외 수신증,신증후군등 합병증 동반건은
                  합병증에 대한 개별심사기준 추가적용하여 심사  또는 거절
☞상해담보 ; 상기기준 동일 적용
신장적출   * 거절
결절성 동맥주위염     * 거절
결절종 통원수술 1개월이상 *   질병담보: 1개월이상 경과시 해당부위 부담보 심사 (2-t)
☞ 상해담보; 완치후 2주이후 심사  
수술무
주사기흡입
1개월이상 *  질병담보: 1개월이상 경과후 관련담보 제외 또는  해당부위 전기간 부담보
                  ▶ 손목; 상지부담보,  발목,발가락; 하지부담보
☞ 상해담보; 완치후 2주이후 심사  
결핵성 늑막염 투약1년이내 1년~2년이상 *   질병담보: 치료종료 1년이상 경과후  2년미만인 경우 서류 첨부 심사
                    -> 부담보 (6번, 폐기관지 5-t)
☞ 상해담보; 완치후 6개월이상 경과하고 투약없는 경우 심사
통원1년이상
투약:2년이내
5년이상 *   질병담보: 재발없이 5년이상경과시 심사
☞ 상해담보; 완치후 6개월이상 경과하고 투약없는 상태인 경우 심사
통원 2년이상
투약 2년이상
  *  질병담보: 거절                                                                                    
               ※거절:수술,재발성,결핵외 기흉,폐렴등 폐질환 과거력있는경우,
                         폐이외의 신체부위에 발생한 결핵,약복용 자가중단자
☞ 상해담보; 완치후 6개월이상 경과하고 투약없는 상태인 경우 심사
결핵성 임파선염 1년미만투약 5년이상 * 상해.질병담보: 치료종료 5년이상 경과시 가입금액 제한 심사 가능
경계성종양 수술 5년이상 * 질병담보: 수술적 치료종료 5년경과후 부위에 따라 심사함
              -> 당시 수술이 암이 아니었고 경계성종양이었음이 확인되어야 함
               ※보통 경과관찰을 지속적으로 함으로 서류 첨부 심사함
                   -> 부위별 부담보심사 및 일부담보제외 심사
☞ 상해담보; 완치후 2년이상 경과한 경우 상태에 따라 심사
수술무
혈액,조혈,림프절종양
  *  질병담보: 거절
☞상해담보; 거절
경기     *  질병담보: 원인에 따라 심사 (※원인불명은 거절)
               ※소아(7세이하) 1~2회로 3일이내 치료완료건은 완치후
                  1년경과 ~  3년미만시 서류첨부 심사
☞상해담보; 상기기준 동일 적용
3회이상발병   * 거절 
경련     * 거절
경막외혈종 원인;질병   * 거절
원인;상해 후유증무
치료기간 6개월이내
5년이상 *  질병담보: 치료종료 5년경과후 후유증 없는경우 현상태 확인후
                  진단비 위주 심사
☞상해담보; 상기기준 동일 적용
경막하혈종 원인;질병   * 거절
원인;상해 후유증무
치료기간 6개월이내
5년이상 *   질병담보: 치료종료 5년경과후 후유증 없는경우 현상태 확인후
                   진단비 위주 심사
☞ 상해담보; 상기기준 동일 적용
경부임파선염 입원1개월이내
통원6주이내 만성,재발성
6개월~1년이상 *  질병담보: 치료기간에 따라 6개월 ~ 1년경과후 서류 첨부 심사
☞상해담보; 완치후 6개월이상 치료기간에 따라 심사
입원1개월이상
통원2개월이상
  *   질병담보: 거절 또는 3년이상 경과후 서류첨부 건별 일부담보 심사
☞ 상해담보: 거절 또는 1년이상 경과후 일부담보 심사
경추 상완증후군 1개월이내
물리치료 수술 무
3개월이상 *  질병담보: 완치후 3개월이상 경과후 부담보 심사
                 -> (24번 좌견관절부, 25번 우견관절 5-t )
☞상해담보 : 일부담보 감액(3급기준)심사
수술유
치료기간1개월
이내입원.통원치료
6개월이상 *  질병담보: 2년미만시 부담보 심사
                 -> ( 24번 좌견관절부,  25번 우견관절 전기간 )
☞상해담보 : 일부담보 감액(3급기준)심사
양측성,통증
경직지속 또는 간헐적유
  *  질병담보: 3대진단비 및 관련없는 진단비 등만 가입가능함
                 (질병의료실비, 일당, 후유장해등은 가입불가함)
☞상해담보 : 일부담보 심사(의료실비,일당, 후유장해 불가)
경피증     * 거절
계류유산 5일이내 1개월이상 *  질병담보: 심사
               ※임신중독증 ☞ 임신중독증을 참조 요망
☞상해담보 : 완치후 2주이상 특이사항 없는 경우 표준심사 가능
고관절골절 2주이내 6개월이상 *  질병담보: 소액심사 ( 1년이상 경과후 진단비 위주 심사 가능함)
☞상해담보: 사망후유 1백, 의료비제외,일당제외, 골절제외, 소득보상제외
6개월이내 1년이상 *  질병담보: 거절 ( 1년이상 경과후 진단비 위주만 심사 가능함)
☞상해담보 : 사망후유 1백, 의료비제외,일당제외, 골절제외, 소득보상제외
고막파열 원인; 상해
치료기간
2주이내
6개월이상 *  질병담보: 1년미만시 서류첨부하여 청력소실에 따라 부담보 심사함
                  -> (부담보 , 10번, 귀  외이도 등  2-t 또는 전기간)
☞상해담보; 심사
원인;질병
치료기간 1개
월이내
  *  질병담보: 완치후 6개월이상 경과하고 1년미만인 경우 서류 첨부후
                  청력소실에 따라 부담보 심사함
                  -> 부담보 ( 10  번, 귀 외이도  5년 ~ 전기간 )
☞상해담보 ; 심사
고안압 편측
급성수술후
완치
  *  질병담보: 서류첨부후  추적관리 필요없이 완치 및 현재시력 및 시야 등
                * 특이사항  없는 경우나  한쪽만 진단후 추적관리중인 경우
                  (다른쪽은 정상인경우)->  부담보 심사 ~ 거절
                * 양측인 경우는 암담보만 가입가능…그외 불가
☞상해담보; 상기내역 동일 심사함 
고엽제     * 거절
고지혈증
고중성지방혈증
고콜레스테롤혈증
검진에서 확인 치료무
(콜레스테롤 300 이하,중성지방 230이하인 경우)
6개월이상 *  질병담보: 치료없이 진단후 6개월이상 경과후 혈액검사결과지 첨부 심사
☞상해담보: 상기내역 참고하여 심사
투약이력
있음
2년~5년이상 *  질병담보: 투약기간에 따라 2년이상 ~ 3년경과후 결과지 첨부후 심사
                * 단, 재발한 경우는 암관련담보외 거절
☞상해담보;상기내역 참고하여 심사
고혈압 투약중   *  고혈압 인수지침 참조
고환염 4주이내 2개월이상 *  질병담보: 부담보(14번, 2-t) 심사
☞상해담보: 치료기간 짧고, 특이사항 없는 경우 표준심사
만성
재발성
6개월이상 *  질병담보: 부담보(14번, 전기간) 심사
☞상해담보: 치료기간 짧고, 특이사항없는 경우 표준심사
고환적출/종대 외상성 3~6개월
이상
*  질병담보: 외상성-> 3~6개월경과후 심사
                ※적출시 부담보 제외, 종대로 적출 안한경우 부담보심사
                     -> 부담보 (18번,고환 5-t)         
                ※기타질병: 원인(소견서)에 따라 심사
☞상해담보;치료기간 짧고 특이사항 없는 경우 -> 표준심사
골관절염(무릎퇴행성관절염)     *  상해.질병담보: 거절
                        (단, 암 및 2대질환만 심사, 상해사망후유 1백만원~1천만원,
                              그외 가입불가 ),운전자비용성 담보 가능
골다공증(골감소증) 진단받은경우
인수불가함
단 골밀도 검사
수치에 따라
다르게 심사함
  *  질병담보: 골밀도검사결과지 첨부후 심사
               ※경도(정상범주에서 많이 벗어나지 않은 정도,골밀도-2)의 경우
                  -> 최저수준 심사  (단, 골밀도 -2 이하: 거절)
          1) 건강검진시 우연히 발견되어 치료를 필요로 하지 않는 경우
          2) 여성이 폐경기로 산부인과 내원하여 검사시 우연히 발견된 경우로
              치료를 필요로 하지않는 경우
          ※ 1)~2) 해당되는 경우는 서류첨부후 별도심사
             ( 단, 과거 골절병력자는 거절 )
☞상해 담보: 골밀도 수치가 양호한 경우 일부 인수, 그외 거절                                                                                                                                                  
골막염 2개월이내 2년이상 *  질병담보: 급성인 경우- 4년미만시 서류첨부후 부담보심사 ~ 거절
                ※재발,다발성, 만성; 거절
☞상해담보: 침범정도에 따라 상기내역 고려하여 심사함
골반복막염     *  질병담보: 원인에 따라 심사 (※원인불명은 거절)
                원인이 확인되지 않은 경우 원인확인이 필요한 서류첨부 심사
☞상해담보: 치료기간,정도에 따라 상기내역 고려하여 심사함
골반염 수술무
통원 등
3개월이상 *  질병담보: 3개월경과후 2년 미만인 경우 서류 첨부 심사
                  -> 부담보 (16번 자궁5-t,  17번 난소 5-t, )
☞상해담보 ; 완치후 1개월이후 치료기간에 따라 의료비 일당 제한 심사
수술
(나팔관,난소
절제술등)
양측난소제거
는 제외
치료 5일이내
3개월이상 *  질병담보: 3개월경과후 심사 → 부담보(16번 자궁 5-t, 17번  난소 5-t)  심사
               ※1개월이상 장기치료 또는 3회이상 재발치료, 항암치료나 방사선
                  치료 병행건은  질병담보 거절, 상해는 상황에따라 심사
               ※여성호르몬제 복용중(40세 이상만, 40세 미만은 거절 )인 경우
                  서류첨부 심사 ~ 거절
☞상해담보; 완치후 1개월이후 치료기간에 따라 의료비 일당 제한 심사
골수염 급성 2개월
이내치료
2년이상 *  질병담보: 4년미만시 소견서 (진단명, 치료기간, 치료내역, 현재상태 명기 )
                  및  의무기록사본 (초진기록지, 경과기록지 )첨부 확인후
                  부담보심사 →  부담보(관련부위, 전기간) 및 일부담보 감액심사
☞상해담보: 침범정도에 따라 상기내역 고려하여 심사함
만성   * 상해.질병담보: 거절
골수종     * 거절
골연골증     * 거절
골연화증     * 거절
골육종     * 거절
골절(갈비뼈) 입원 및 통원 6개월~1년이상 *  질병담보: 완치후 치료기간 따라 6개월(~1년)경과~ 2년이하인 경우
                  서류첨부심사
☞상해담보; 경과기간, 치료내용에 따라 심사
골절(쇄골) 수술 없이 입원
통원시
3개월이상 *  질병담보: 3개월 경과후 일부담보 감액 및 부담보 심사
☞상해담보; 상기내역 으로 심사
4주이상
2개월이내 수술한경우
6개월이상 *  질병담보: 6개월이상 경과후 ~ 1년  미만시 서류첨부 심사
☞상해담보; 상기내역 으로 심사
골절(광대뼈) 입원 3~ 6개월이상 *  질병담보: 6개월경과~ 1년 이하인 경우는 일부담보 감액심사
☞상해담보; 상기내역 으로 심사
골절, 후유증 무(대퇴골/ 허벅지)
-대퇴경부골 절은 제외
2개월이내 1년이상 ☞ 질병담보: 대퇴경부 및 고관절위치한 골절은 "고관절질환" 참조
      ▶ 관절면이 접하지 않은 골절로 후유증이 없는 경우 아래 심사 대상임
          ※ 대퇴간부골절: 허벅지뼈 중간부분, 관절면이 접하지 않은 부분으로
                                    치료기간 2개월이내 ; 완치후 1년이상 경과시  심사
      ▶ 현재 핀삽입상태 및 후유증 발생시 완치후 2년이상경과시 부담보심사
      ▶ 대퇴부위 골절 위치에 대한 정확한 내역 없는 경우 
            -> 완치후 2년 미만인 경우는 서류첨부후 부담보심사
☞상해담보; 상기내역으로 심사 
골절(두개골) 수술무
혈종무
1개월이내
2년이상 * 질병담보: 출혈없고 수술안한 경우로 1개월이내 치료 완료이고 후유증 없이
                 완치된 경우만 일부담보 제외 심사 ( 상기 이외는 심사 불가)
☞상해담보; 상기내역을 감안하여 소액 심사
1개월이상
후유증발생
  * 거절
골절(발목) 3개월이내 6개월이상~ *  질병담보: 6개월경과부터 1년이하인경우 일부담보 감액 및 부담보 심사
                 -> 해당하지 부담보 (2-t),
                     장기입원이력있거나 다수보험금수령: 일당제한
☞상해담보; 상기내역으로 심사
골절
(손/발가락,상완골,비골,경골,요골,척골)
1개월이내 1개월~6개월
이상
*  질병담보: 치료기간에 따라 1개월~6개월후  해당부위 부담보 심사
                 (핀삽입수술시 전기간, 제외시 해당부위 2-t)  및 일부담보 감액
☞상해담보; 상기내역 으로 심사
골절(손목 골절) 1개월이내 3개월~6개월
이상
*  질병담보: 해당상지 부담보 ( 핀삽입시 전기간, 제외시 2-t)
                  단, 입원건인 경우 입원기간에 따라 일당 및 장기일당 감액 심사
☞상해담보; 상기내역 으로 심사
골절(슬개골) 1개월이내 6개월이상 *  질병담보: 치료기간에 따라  2년미만인 경우는 서류확인후 심사
☞상해담보; 상기내역으로 심사  또는 거절 
골절
(척추/목뼈,등뼈,허리,꼬리뼈)
원인 상해
30일이내
수술무
6개월이상 *  질병담보: 치료종료후 합병증 없는경우 질병만 경과 6개월후 부담보심사
             → 질병입.통원의료비3천/10, 일당2만원, 일당합5만원이내,질병후유
                장해제외,질병수술비 제외 (입원기간 긴(1개월이상)경우 일당제외)
             ※ 부담보 ( ★ 목부위 디스크 : 20번 경추 전기간,      
                              ★ 허리; 22번 요추 / 23번 선골부또는 미골부 전기간)
  *** 50세이상인 경우 질병실비 최저 또는 제외 심사함 (필요시 골밀도 검사
       결과지 첨부 요청될 수 있음 )
*  질병담보(경추 및 요추 같이 있는 경우);  치료종료후 합병증 없는 경우
                  질병담보만  경과기간 6개월이후 부담보심사
              -> 부담보 ( 22번 요추 전기간, 특정질병 4번 척추질환 전기간 )
                  질병입.통원의료비 1천/ 10만원, 질병일당 1만원,
                  기타 질병일당합 3만원 이내, 질병후유장해,질병수술비 제외
  *** 50세이상인 경우 질병실비 제외 심사함

☞상해담보; 거절
****  교통상해부상위로금 가입불가
원인:질병   * 병적골절(압박골절,골다공증골절등)시; 거절
골절
(척추압박골절)
  1년이상 *  질병담보: 치료종료 1년이상 경과후 부담보심사, 질병의료실비, 일당 및
                  관련담보 제외 심사 
                  또는 소액 심사(소견서상 완치판정후 이상없을 경우)
  ***  단 50세 이상인 경우 질병 실비 및 일당등 인수불가함
☞상해담보: 불가(기본계약 1,000만원 이하)
원인; 질병
또는장기입원 합병증 유
  * 거절
공기가슴증 4주이내 입원
수술(쐐기절제술)
6개월이상 *  질병담보: 1년미만인 경우 서류첨부 부담보심사→부담보(6번 흉막,폐 5-t)
☞상해담보; 폐수술하지 않은 경우 치료종료후 3개월이후 심사
재발성 1년이상 *  질병담보: 완치후 2년이하인 경우 서류 첨부후 부담보심사
                  ->부담보(6번 흉막, 전기간)
                * 다른 원인이 있는 경우 : 해당 질병심사기준 추가적용
               ※ 폐절제술등 시행건중 폐쐐기절제술인 경우는
                   소견서 첨부 부담보( 6번 흉막, 전기간 ) 및  담보제한 심사
               ※ 폐엽절제술 및 폐전절제술 ; 거절
☞상해담보; 폐수술하지 않은 경우 치료종료후 3개월이후 심사
공막염 4주이내  통원
시력손상 무
3개월~6개월
이상
*  질병담보:6개월 경과후 심사가능-> 부담보 (11번, 안구 1-t) 심사
☞상해담보; 상기 내역에 준하여 심사
재발,
3개월이내치료
시력손상 무
6개월이상 *  질병담보: 치료 종료 6개월 경과후 1년미만시 -> 서류 첨부 부담보 심사
               ※ 3회이상의 발병, 장기치료, 현증: 거절
☞상해담보; 상기 내역에 준하여 심사
공포증(광장,사회 공포증)     * 거절
공피증     * 거절
공황장애, 불안장애     * 거절
과립구감소증/ 증가증     * 거절
과민성 행동장해     * 거절
과민성대장증후군 입원및통원 1개월~3개월
이상
*  질병담보: 치료기간에 따라 1년미만시 서류첨부 심사
                 -> 35번 대장 2-t 또는  전기간 부담보
☞상해담보; 특이사항 없는 경우 1개월경과후 심사가능함 
재발3회이상
1개월이상 치료
1년이상 *  질병담보: 거절 (진단비 위주 별도심사)
☞상해담보; 상기내역 준하여 심사함
광견병 3주이내 6개월이상 *  질병담보: 1년 미만시 소견서(진단명,치료기간, 현재상태, 후유증 )심사
☞상해담보; 심사
괴사성임파절염     *  거절
괴저병     *  거절
교원병     *  거절
구내염 10일이상
수술무
10일~3개월
이상
*  질병담보: 치료기간에 따라 일정기간 경과후 심사
☞상해담보; 특이사항 없는 경우 표준심사 가능함
수술,재발   *  질병담보: 원인 확인되는 소견서 첨부후 심사 ( 원인질환에 따라 다름)
☞상해담보; 특이사항 없는 경우 표준심사 가능함
구루병     * 거절
구상적혈구증     * 거절
구충병(십이지장충,요충,회충)     *  질병담보: 합병증없이 치료종료후 1개월경과시 심사
☞상해담보; 특이사항 없는 경우 표준심사 가능함
국소성 회장염     *  질병담보: 거절
☞상해담보; 일정기간 경과후 최저한도 심사
궤양성 대(직)장염     *  질병담보: 거절
☞상해담보; 일정기간 경과후 최저한도 심사
그레이브스병 (단,크기가큰경우는갑상선결절지침을 참고) 투약완료 투약중지
1년~3년이상
*  질병담보: 투약중 -> 거절
                ※20세 미만 발병시 - 거절
                ※투약중지후 일정기간 경과시 소견서 첨부 부담보 심사 ~ 거절
☞상해담보; 완치후 1개월이상 심사
근막통증 증후군 1개월이내
통원
1년이상 *  질병담보: 3년미만인 경우 소견서(진단명,치료기간-입원 및 통원, 투약이력
                  등 자세한 내역, 수술명, 현재상태)  첨부후 직업고려하여 심사
               ※통원치료 1개월이상 또는 입원치료 - >거절
☞상해담보; 상기기준 동일 적용
근위축성 축삭경화증     * 거절
근육류머티즘     * 거절
근이영양증     * 거절
급성부신부전     * 거절
급성산재성 뇌척수염(ADEM)     * 거절
급체     *  질병담보: 단순급체 통원1회 2~3일 투약  완치 1개월후 표준심사 가능함
               ※입원 및 통원 3회이상인 경우 원인에 따라 심사
                  (※ 원인불명의 경우 3개월이상경과후 심사)
☞상해담보 ; 특이사항 없는 경우 1개월이후 표준심사 가능함
기관지 선종     * 거절
급성기관지염 소아,5세미만
입원및 통원
3개월~6개월
이상
*  질병담보: 치료기간에 따라 3개월 ~ 6개월 경과후 경과기간에 따라 심사
                 →부담보(6번 폐, 전기간. 5-t)
☞상해담보: 급성으로 치료완료시 특이사항 없는 경우 심사가능함
성인
급성
각 단기치료
6개월이상 *  질병담보: 6개월이상 1년 미만시 소견서 첨부(진단명,치료기간, 현재상태)
                  부담보심사 -> 부담보(6번 폐, 5-t)  및 일당등 감액, 제외등
☞상해담보: 급성으로 치료완료시 특이사항 없는 경우 심사가능함
만성기관지염   *  질병담보: 거절(최근 5년이내 3회이상 관련질병진단시 동일)
☞상해담보: 현증으로 치료중인 경우 의료비 일당 거절
                  경과관찰중인경우 서류확인후 최저심사
기관지확장증     * 거절
기능성자궁출혈     * 원인에 따라 심사 (※원인불명은 거절)
기억장애(일시기억장애 포함)     * 거절
기외수축(부정맥)     * 거절
기질적 정신장애     * 거절
기쿠치병(괴사성임파선염) 급성치료  6개월 ~
1년이상
*  질병담보: 6개월이상  1년 미만시 서류 첨부 심사
☞상해담보: 급성으로 완치후 3개월이상 경과후 심사
만성
장기치료
  *  질병담보: 거절
☞상해담보: 급성으로 완치후 3개월이상 경과후 심사
기흉 1개월이내 6개월이상 *  질병담보: 치료종료 6개월경과후 (흉부방사선 결과기록지),소견서 첨부후
                  부담보심사→부담보(6번 흉막, 5-t)
               ※재발성(3회이상)은 치료종료 1년이후 소견서 첨부후 부담보심사
                   ->부담보(6번 흉막, 전기간)
               ※폐절제술등 시행건은 챠트첨부 및 담보제한 심사 또는 거절
☞상해담보: 치료종료후 1개월이후 심사
길랑 바레 증후군
Guillain-Barre syndrome
2주이내완치 3년이상 *  질병담보: 거절
                 (경미한증상으로 2주이내 완치된경우(후유증,합병증 無) ;
                  치료종료후 3년이후 서류첨부하여 심사가능)
☞상해담보 ; 상기기준 동일 적용
2주이상   * 거절
나병     * 거절
난관임신 3일이내
수술유
1개월이상 *  질병담보: 1개월경과후 심사가능함
                  원인질환이 있는경우 (고지내역상 ) :원인에 따라 해당질환 심사
☞ 상해담보 ; 완치후2주이후 치료기간에 따라 심사
난소경계성종양     * 거절
난소기형종(양성) 수술유
10일이내치료
3개월이상 *  질병담보: 3개월 경과 후 1년미만인 경우는 서류첨부 부담보 심사
                  →부담보(17번 난소,  5-t)
☞상해담보: 완치후 2개월이상 경과시 특이사항없는 경우 표준심사
난소낭종
(양성, 성숙 기형종 포함)
수술유
10일이내치료
3개월이상 * 질병담보: 3개월 경과~ 1년이하인 경우 서류 첨부 부담보심사
                 →부담보( 17번 난소,  5-t )
☞상해담보: 완치후 1개월이상 경과시 특이사항없는 경우 표준심사
수술유
양측절제
  * 질병담보: 40세 미만- 거절, 40세 이상 - 심사
☞상해담보; 최저한도 
수술 무
진단후
6개월이상
*  질병담보: 6개월 경과 후 서류첨부 확인후 부담보 심사
               ※여성호르몬제 복용중인 경우 유방,자궁/난소등 골반계,골다공증
                  유무확인후 심사(검사결과지,소견서)
                  →부담보(17번 난소,  전기간)
☞상해담보: 6개월이상 경과시 특이사항없는 경우 표준심사
난소염 수술 무
통원 등
3개월이상 *  질병담보: 3개월이상 2년미만인 경우 서류 첨부심사
                   -> 부담보  ( 17번 난소 5-t, )
☞상해담보; 완치후 1개월이상 심사
수술, 한쪽
난소절제술
3개월이상 *  질병담보: 3개월이상 -> 부담보심사 (17번, 난소 5-t) 심사
☞상해담보; 완치후 1개월이상 심사
수술, 양측
난소절제술
3개월이상 *  질병담보: 40세 미만 거절, 40세 이상은 심사
               ※1개월이상 장기치료 또는 3회이상 재발치료, 항암치료나
                  방사선치료 병행건은 질병담보 거절
               ※여성호르몬제 복용중인 경우 서류 첨부후 부담보심사 ~ 거절
☞ 상해담보 ; 완치후 1개월이상경과시  심사
난청     * 거절
납중독     * 거절
낭포신장(신낭종) 단순낭종
(1~2개,
0.5cm 미만)
수술 무
진단후 1년
이상
*  질병담보: 진단후 1년 경과시 서류 첨부 부담보심사 ->부담보(12번, 전기간)                                                                                                           
               ※다발성, 양측성, 한측 신장 제거수술 시행한경우: 거절
               ※단순성이라도 신장기능 이상 또는 치료기간, 크기가 커지는
                  경우는: 거절
☞상해담보: 특별한 치료경력 없고 신장기능 정상이면 심사
단순낭종
(1~2개,
0.5cm 미만)
수술 유
6개월이상 *  질병담보: 낭포, 낭종만 제거시- 완치후 6개월이상 경과후 서류첨부
                  부담보심사→부담보(12번신장,  5-t)
                ※다발성, 양측성, 한측 신장 제거수술 시행한 경우: 거절
☞상해담보: 특별한 치료경력 없고 신장기능 정상이면 심사
내이염 10일이내통원
청력손상 무
1년이상 *  질병담보:  치료종료 1년경과후 부담보 심사 -> 부담보(10번귀, 5-t)
                * 치료기간 10일이내 입원등인 경우 ;  치료종료 1년이상 경과~
                  2년이내인 경우 서류첨부 심사 -> 부담보 (10번 귀, 5-t)
☞상해담보; 심사
재발성 3년이상 *  질병담보: 3년후 심사 -> 부담보 (10번 귀, 5-t)
                 *현증은 거절 , 청력손상이 있는경우 손상정도에 따라 감액심사
☞상해담보; 심사
냉증 통원1~2주 2개월이상 *  질병담보: 2개월경과후 심사
☞상해담보; 심사
재발,만성 3개월이상 *  질병담보: 필요시 서류 첨부 심사  및 관련담보 거절
☞상해담보; 심사
농가진     *  질병담보: 장기치료,합병증,재발건 - 거절
                ※단기치료, 통원등인경우  -> 부담보 ( 36번,피부 2-t )
☞상해담보; 특이사항 없는 경우 표준심사 가능함
농뇨(소변이상)     *  질병담보: 원인질병에 따라 심사하며 현재도 농뇨가 지속되는 경우- 거절
               ※암/사구체질환 원인,원인불명 - 거절
               ※결석,감염관련은 치료종료후 정확한 원인확인된 경우만 심사
☞상해담보; 원인에 따라 동일심사함
농흉 2주이내 6개월이상 *  질병담보: 단기치료이고 6개월 경과~ 2년미만인 경우 소견서 (진단명,
                  치료기간, 후유증여부) 첨부  부담보 심사→부담보(6번 폐, 5-t)
☞상해담보; 원인 및 상기내역에 따라 심사함
2주이상
만성, 재발
6개월~1년이상 *  질병담보: 치료기간에 따라 6개월 ~ 1년이상 경과~ 3년미만시 서류 첨부
                  부담보 (6번 폐, 전기간) ~거절  심사
☞상해담보; 원인 및 상기내역에 따라 심사함
뇌경색     * 거절
뇌농양     * 거절
뇌동맥경화증     * 거절
뇌동맥류     * 거절
뇌동맥파열     * 거절
뇌동정맥기형     * 거절
뇌막염 3주이내 6개월이상 *  질병담보: 6개월경과후 2년 이하인 경우는 서류  첨부후 심사
               ※결핵성,진균성,매독성,세균성, 장기입원시: 거절
☞상해담보; 상기내역 동일기준
1개월이내 2년이상 *  질병담보: 2년이상 경과시 후유증 없는 경우만 심사가능
                *결핵성,진균성,매독성,세균성, 장기입원: 거절
☞상해담보; 상기내역 동일기준
뇌병변 손상     * 거절
뇌성마비     * 거절
뇌수두증     * 거절
뇌수막염 2주 ~ 1개월
이내
3~ 6개월이상 *  질병담보: 바이러스성,렙토스피라성의 경우는 치료종료 3~6개월경과
                   ~ 1년 이하인 경우는 서류 첨부 검토
☞상해담보; 상기내역 동일기준
1개월이상 2년이상 *  질병담보: 2년이상 경과후 치료기간에 따라 필요시 서류 요청심사
                *결핵성,진균성,매독성,세균성,장기입원등 ; 거절
☞상해담보; 상기내역 동일기준
뇌수종     * 거절
뇌연화     * 거절 
뇌염
(일본,기면,세균,바이러스)
1개월이내 1년이상 *  질병담보: 1년경과 후 3년 이하인 경우 서류  첨부 심사
☞상해담보; 상기내역 동일기준
1개월이상 3~4년이상 *  질병담보: 1개월 이상 치료시 치료 종료후 후유, 합병증 없는 경우 3년
                  경과 후 심사( 중증일 경우 4년경과후 심사) 
               ※후유, 합병증 있을 경우: 거절
☞상해담보; 상기내역 동일기준
뇌졸중     * 거절 (※심근경색,뇌혈관질환의 주원인)
뇌종양     * 거절
뇌좌상 2주이내 1년이상 *  질병담보: 1년경과후 2년이하인 경우 서류 첨부후 심사
               ※후유, 합병증(두개골 수술, 두개골 혈종)발생: 거절
☞상해담보; 상기내역 동일기준
1개월이내 2년이상 *  질병담보: 치료종료 2년경과후 3년이하인 경우 서류 첨부 심사
               ※1개월이상 장기치료: 거절
               ※후유, 합병증(두개골 수술, 두개골 혈종)발생: 거절
☞상해담보; 상기내역 동일기준
뇌진탕 (타박포함) 2주이내
수술무
1개월이상 *  질병담보: 1개월 경과후 6개월이하인 경우 소견서 첨부후 심사
                  단, 질병입원비(사고사항에따라) 제한하여 심사
                ※6개월 경과시 표준심사 가능함
☞상해담보; 상기내역 동일 적용함(필요시 상해일당 감액 심사)
2주이상
4주이내입원
수술 무
1개월~
3개월이상
*  질병담보: 치료기간에 따라 (1개월 ~3개월 경과 후  1년이하인 경우)
                  서류 첨부 심사
               ※두개술 또는 두개내 혈종 치료인 경우 ; 치료종료 1년이상 경과후
                  상해만 최저한도 심사, 질병불가
☞상해담보; 상기내역 동일 적용함
두개술
혈종치료
1년이상 *  질병담보: 거절
☞상해담보: 최저한도 심사
뇌척수염 불가 불가 * 거절
뇌출혈 불가 불가 *  질병담보: 거절
               ※질병원인시 (중대한 질병으로 재발 가능성및 고혈압,고지혈증,
                                    심장질환,당뇨병등의 원인이 됨): 거절
               ※외상성뇌출혈 ( 경미한경우- 1개월이내 입원, 2개월내 통원,
                  후유증 및 합병증 없음) - 3년이상 경과후 의무기록사본 첨부시
                  일부 진단비만 검토가능(관련담보 및 암, 실비,입원비등 제외),
☞상해담보: 거절    
뇌하수체 기능저하 불가 불가 * 거절
뇌하수체 기능항진 불가 불가 * 거절
뇌하수체 선종 불가 불가 * 거절
뇌하수체 소인증/뇌하수체거인증 불가 불가 * 거절
뇌혈액순환장애 불가 불가 * 거절
뇌혈종 불가 불가 * 거절
늑간신경통 불가 불가 * 거절
늑막염 2주이내 6개월이상 *  질병담보: 6개월 경과부터 1년이하인 경우 서류 첨부후 부담보 심사
                 -> 부담보 (6번 기관 폐기관지, 3-t)
☞상해담보: 재발없이 1회성치료, 2주이내 치료 건은 3개월후 심사
1개월이내 1년이상 *  질병담보: 치료종료 1년이상 경과~ 2년이내는서류 첨부후 부담보 심사
                 -> 부담보 (6번 기관 폐 기관지, 전기간 )
               ※재발성,수술함: 원인에 따른 심사 또는 거절
               ※결핵치료는 "폐결핵" 기준적용
☞상해담보: 재발없이 1회성치료, 2주이내 치료 건은 3개월후 심사
늑막염(결핵성) 검진상 흔적만 확인됨 심사 *  질병담보: 서류첨부후 부담보 심사 -> 부담보 (6번, 폐기관지 5년)
☞상해담보; 심사
내과치료
(투약6개월 이내)
1년이상 *  질병담보: 1년이상 경과하고 2년미만시 서류 첨부 심사
                 -> 부담보 (6번, 폐기관지 5-t)
☞상해담보; 완치후 6개월이상 경과후 심사
통원1년이내
투약
2년이상 *  질병담보: 재발없이 2년이상 경과시 부담보심사 ->부담보(6번 폐, 5-t)
☞상해담보; 완치후 6개월이상 경과후 심사
내과치료
투약1년이상
5년이상 *  질병담보: 재발없이 5년이상경과시 부담보 심사-> 부담보 (6번 폐, 전기간)
              ※ 내과적치료(약물복용 2년이상)를 받은자  ; 거절                                                                                   
☞상해담보; 완치후 6개월이상 경과후 심사
다낭성난소낭종     * 거절
다낭성난소증후군     * 거절
다낭성신질환     * 거절
다낭신     * 거절
다래끼     * 표준심사
다발성경화증     * 거절
다발성근통     * 거절
다발성동맥염     * 거절
다발성신경염     * 거절
다운증후군     * 거절
다한증     *  질병담보: 수술 치료종료 1개월경과후 심사
☞상해담보; 완치후 2주경과후 표준심사 가능함 
다형홍반     *  상해.질병담보: 원인에 따라 심사 (※원인불명은 거절)
단백뇨     *  질병담보:  원인불명, 지속성: 거절
☞상해담보 ; 일부담보 가능 (실비,일당제외)
단순포진     *  질병담보: 합병증 없이 치료종료 1개월경과후 심사
               ※AIDS,면역억제치료자(스테로이드제 장기복용,장기이식수혜자),
                  후유증 있는 경우: 거절
               ※현증:거절
☞상해담보 ; 특이소견 없는 경우 완치 1개월 경과후 심사
담낭염
담석증
담낭제거술
치료기간3주이내
3개월이상~
6개월이상
*  질병담보: 치료기간에 따라 1년이내 서류 첨부후 심사
☞상해담보; 상기와 동일심사
담석만제거
(치료기간
 2주이내)
3개월이상 *  질병담보: 부담보 심사 -> 특정부위 4번 간장. 담낭. 담관 5-t 부담보 및
                    특정질병 1번 담석증 전기간 동시 부담보  
☞상해담보 ; 상기내역 동일하게 심사
담석진단만
받은상태
수술 무
6개월이상 *  질병담보:  서류첨부 부담보심사
    단, 다발성- 담석갯수가 5개이상이고, 간내담석 및 총담관 담석등이
         현재 있는 경우, 재발성으로 3회이상인 경우: 거절
☞상해담보; 상기내역 동일하게 심사
당뇨     *  질병담보: 거절
    ※단, 치료기간 10년이내이며 투약만으로 치료하고 있는 경우
         ( 인슐린치료자는 제외)
 -  "고혈압, 당뇨관련 별도인수한도 참조" - 장기보험매뉴얼               
☞상해담보; 상기내역 동일하게 심사
임신성당뇨 출산후 3년이상  연령,BMI,과거상병등 확인후 최저수준 심사(대용건강검진결과 가능)
당뇨성 혼수      * 거절
대동맥류     * 거절
대동맥염증후군     * 거절
대동맥축삭증     * 거절
대동맥축착증     * 거절
대동맥판막     * 거절
대동맥판폐쇄부전/협착     * 거절 
대상포진 2주이내
통원치료
2주이내
입원치료 
2개월~3개월
이상
*  질병담보: 현증은 거절
               ※치료기간 2주이내 통원치료 : 치료종료 2개월경과후 심사
               ※치료기간 2주이내 입원치료 ; 치료종료 3개월 경과후 심사,
                                                            1년이내는 질병일당합 5만원이내
               ※AIDS,면역억제치료자(스테로이드제 장기복용,장기이식수혜자),
                 후유증있는 경우: 거절
               ※발생부위가 얼굴인 경우로 치료기간 3개월이내인 경우
                   -  치료종료후 경과1년~ 2년이하인 경우 서류첨부후 심사
☞상해담보; 치료종료 1개월이후 심사
대장게실염 3주이내치료 3개월 ~
6개월이상
*  질병담보: 1년미만시 서류첨부 심사→ 부담보(35번,대장 5-t ~  전기간)
               ※수술로 일부를 절제한 경우는 완치후 3개월이상 3년미만은
                  서류 첨부후 부담보 (해당부위, 전기간) 심사
               ※단, 다발성 게실 : 거절
☞상해담보: 치료기간 짧은 경우 1개월 이후 표준심사 가능함
대장용종, 대장선종
대장폴립
대장용종
1개 당일제거
1개월이상 * 질병담보: 현증(미절제)-거절(단, 상해담보 및 기타 관련 없는 담보는 심사)
  ※ 치료후 1개월이상 ~ 6개월미만인경우 서류 첨부후 부담보심사 → 특정부위 35번 대장 5-t / 3번 직장 5-t
  단, 35세미만자는 암, 질병담보 제한심사            
☞상해담보; 치료기간 짧은 경우 1~2개월 경과후 표준심사가능함 
대장용종
1~3개
당일제거
1개월이상 *  질병담보: 1개월이상 ~1년미만인 경우 서류 첨부 부담보 심사
                  -> 특정부위 35번 대장 5-t / 3번 직장 5-t
   단, 35세미만자는 암, 질병담보 제한심사
☞상해담보; 치료기간 짧은 경우 1~2개월 경과후 표준심사가능함 
다발성
입원
3개월이상 *  질병담보: 3개월이상~ 3년미만인 경우 서류 첨부후 부담보심사
                  -> 3번, 직장 또는 항문 전기간, 35번 대장 전기간
   단, 35세미만, 4개이상 또는 2cm 이상, 무경용종(Sessile, Vi) :  거절
☞상해담보 ; 치료기간 짧은 경우 1~2개월 경과후 심사
대장이형성증 1주이내 1년이상 *  질병담보: 치료종료 1년이상 경과하고 3년이하인 경우 서류 첨부 심사
                 -> 부담보 ( 35번 대장  전기간,  3번 직장또는 항문   전기간 )
  단, 35세미만자는 암, 질병담보 제한심사
☞상해담보; 상기내역 동일 적용
대장절제     * 거절
대퇴골두무혈성괴사     *  질병담보: 거절
              ※기왕증(후유증 무):치료종료 6개월경과후 심사
                 →거절 ( 암 및 2대질환만 심사가능)
☞상해담보 ; 거절
돌발성난청 입원 및 통원기간
2주이내
1년이상 *  질병담보: 치료기간에 따라  서류 첨부 부담보심사
                  →  부담보(10번 귀, 5-t)
☞상해담보; 청력손상여부에 따라 담보제한심사
입원기간
4주이상
  *  질병담보: 입원기간 4주이상시  암 관련 담보 및 운전자 비용성 담보만 가능
☞상해담보; 청력손상여부에 따라 담보제한심사
동맥경화증     * 거절 
동맥관 개존증     *  질병담보: 인수불가
*  상해담보: 기왕증(자연치유 포함) - 치료종료 5년경과후 최저수준 심사
                ※경과기간 짧은것, 성인형, 미완치, 합병/후유증 : 거절
동맥류     * 거절
동방차단     * 거절
동부전증후군(SSS)     * 거절
동성부정맥     * 거절
두드러기
(음식물에 의한 두드러기 포함)
1주이내치료 1개월이상 *  질병담보: 음식물 섭취원인으로 통상적 치료(통원 5일이내) 1개월경과 심사
               ※그외 원인에 따라 심사 (치료기간이 짧은 경우) 
☞상해담보; 특이사항없는 경우 완치후 2주이후 심사가능함
                 (입원없이  치료기간 짧은 경우 표준심사 가능)
두부손상 2주이내치료 1년이상 *  질병담보: 1년경과후 2년이하인 경우 소견서 (진단명, 치료기간, 현재상태,
  후유증여부) 첨부후 심사 후유,합병증 없고 경도의 경우 심사
☞상해담보; 상기내역 동일 심사
1개월이내 1년~2년이상 *  질병담보: 치료기간에 따라 서류첨부 심사 (경도인 경우만 가능)
☞상해담보; 상기내역 동일 심사
1개월이상   *  질병담보: 1개월이상 치료시 - 거절
                ※1개월이내라 하더라도 후유, 합병증(두개골 수술, 두개골 혈종)
                   발생:거절
☞상해담보; 상기내역 동일 심사
두통 편두통,
근긴장성두통
간헐적약물복용(1주1회,
치료기간 1개월이내 통원
3개월이상 *  질병담보: 현증, 장기 약물 복용, 장기입원, 안면근마비, 기타신경증상: 거절
               * 3개월경과후 6개월 미만인 경우 서류첨부 심사
                  (단, 신경계이상 없고,  합병증 없는 경우)
☞상해담보; 상기내역과 동일하게 심사
편두통,
근긴장성두통
간헐적약물복용(2주이내입원
치료 받은경우 )
6개월이상 *  질병담보: 6개월경과후 1년 미만시 서류첨부 심사
                 (단, 신경계이상 없고, 합병증 없는 경우)
☞상해담보; 상기내역과 동일하게 심사
3개월이상
지속,간헐포함
  *  질병담보: 거절 또는 6개월 경과후  관련없는 일부담보만 심사
☞상해담보; 상기내역과 동일하게 심사
디스크탈출증
디스크(경추/흉추/요추)신경뿌리병증
디스크(의증)
디스크내장증
~2개월
이내(입.통원 포함)
6개월이상 *  질병담보: 치료종료후 합병증 없는경우 질병만 경과 6개월후 부담보심사
             → 질병입.통원의료비3천/10, 일당2만원, 일당합5만원이내,질병후유
                장해제외,질병수술비 제외 (입원기간 긴(1개월이상)경우 일당제외)
             ※ 부담보 ( ★ 목부위 디스크 : 20번 경추 전기간,      
                              ★ 허리; 22번 요추 / 23번 선골부또는 미골부 전기간)
*  질병담보(경추 및 요추 같이 있는 경우);  치료종료후 합병증 없는 경우
                  질병담보만  경과기간 6개월이후 부담보심사
              -> 부담보 ( 22번 요추 전기간, 특정질병 4번 척추질환 전기간 )
                  질병입.통원의료비 1천/ 10만원, 질병일당 1만원,
                  기타 질병일당합 3만원 이내, 질병후유장해,질병수술비 제외
☞상해담보; 거절
****  교통상해부상위로금 가입불가
디스크(경추/흉추/요추)신경뿌리병증
디스크(의증)
디스크내장증
2개월
이상
1년이상 * 소견서 첨부 심사(상기기준이하)
디스토마(간,폐흡충증) 1회성 3년이상 *  현증,재발,합병증: 상해.질병담보 모두 거절
*  질병담보: 1회성으로 합병증(간경변등 간부전증,뇌혈관침투로 뇌출혈 및
                  간질발생 등) 없이 치료종료 3년경과후 서류확인후 부담보심사
              -> 부담보  (4번, 간 담낭또는 담관 전기간)
☞상해담보: 치료기간,후유증 확인후 심사(최소 6개월경과기간)
디프테리아 3주이내 6개월이상 *현증:거절
*  질병담보: 3주이내 치료 후유증 무:치료종료 6개월경과시 심사
               ※단,6주이내 치료는 경과6개월후 소견서 첨부심사
               ※ 2개월이상 및 지속적인 치료 필요시는 거절
☞상해담보; 소액으로 검토함
레이노드(Raynaud)병     * 거절
렙토스피라증(출혈성 황달) 3주이내 1년이상 *  현증,재발,합병증, 장기치료:거절
*  질병담보: 치료기간 3주이내, 합병증 무 : 치료종료 1년 경과 후 심사
☞상해담보 ; 완치후 3개월이상 경과시 심사
루게릭병     * 거절
루푸스     * 거절


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<보험약관 이해하는법 시리즈정리> - 아래 링크클릭
01] 보험약관을 이해하는법
02] 보험 특약별 설명
03] 봄이네가 가입한 보험가입내역 <비교/참고용>
04] 주요 분쟁조정조정사례
05] 자주 인용되는 주요 판례정리

<가계부관련 시리즈 보기> - 아래 링크클릭
01] <순자산 10억달성후 그간의 경험을 공유합니다. 시리즈>
02] <육아비용 월3만원으로 명품 육아하기 시리즈>
03] <통신비 지출 줄이기 시리즈>
04] <차량관리비 줄이기 시리즈>
05] <보험료 줄이기 시리즈>

06] <포장이사 똑똑하게 하기 시리즈>

Posted by 봄이아빠 봄이네가족

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