OOO손해보험사의 심시기준표입니다. 손해보험은 비슷한 심사기준을 사용합니다.

블로그 검색에서 해당 병명을 검색해 보세요


손보 상해,질병 심사기준표

(ㄱ~ㄷ) http://wpwsyn.tistory.com/155

(ㄹ~ㅅ) http://wpwsyn.tistory.com/156

(ㅇ~ㅋ) http://wpwsyn.tistory.com/157

(ㅌ~ㅎ) http://wpwsyn.tistory.com/158


진단명(병명)

치료내용,기간

치료종료후

인수심사기준(공지)

류마티스관절염     * 거절
※암담보의 경우: 합병증 없고 현재 투약중이지 않고 투약기간 짧았던 경우
   최저한도 인수
류마티스성심질환     * 거절
류마티스열     * 거절
리케치아감염     *현증,재발,합병증:거절
              ※합병증:폐렴,기관지염,간/비장 비대,수막염,심부전등
*  질병담보: 합병증 없이 치료종료 경과3개월후 심사
※상해담보: 치료기간,후유증여부 확인후 심사
림프암     *거절
림프절염     ※  질병담보: 단기치료(입원10일,통원10일이내):6개월경과후 심사
                 ※만성,재발성, 장기치료:진단서 첨부후 치료종료 1년경과후 심사,
                    단, 1개월이내 입원건은 2년이상 경과후 5년 미만시 서류 첨부
                    심사/  1개월이상 장기입원건은 거절
                 ※장간막 림프절염: 동반 질환 원인에 따라 심사가능
                    ( 완치후 6개월이후부터 2년미만인 경우는 소견서상 진단명,
                      치료기간,수술명, 현재상태 등을 확인하여 ) 하며 다른 원인이
                      없는 경우로 수술치료 없는 경우 : 치료기간에 따라 완치후
                      6개월 이상 경과시 최저 한도 심사 가능함
                    ( 단, 장간막 림프절염으로 5일이내 단기치료이며,
                           1년이상 경과시 소액으로 인수심사 가능함)
☞ 상해담보 ; 완치후 3개월이상 치료기간에 따라 심사
림프종     * 거절
마비성장폐색 수술 무
통원 및 입원
3개월 ~
6개월이상
*  질병담보: 치료기간에 따라 3개월 ~ 6개월경과후 부담보심사
                 -> 부담보 (35번  대장 전기간 )
☞ 상해담보 ; 치료기간에 따라 완치후 3개월 이후 심사
수술 유
2주이내
6개월이상 *   질병담보: 6개월경과후 1년 미만인 경우 서류첨부 부담보  심사
                 →부담보( 35번 대장 전기간)
☞ 상해담보 ; 치료기간에 따라 완치후 3개월 이후 심사
수술 유
2주이상
6개월이상 *  질병심사: 수술한 경우로 2주이상 입원치료 또는 장절제 범위가 넓은 경우
                  ※ 치료종료 6개월이상 경과후 2년 미만인 경우
                      서류첨부 심사→ 부담보(35번 대장 전기간)
                  ※ 치료종료 6개월이상 경과후 2년 이상인 경우
                      진단명 및 수술명, 치료기간등에 따라 소견서 없이 최저한도
                      부담보 전기간 심사  또는 거절
☞ 상해담보 ; 치료기간에 따라 완치후 3개월 이후 의료비 및 일당 제한심사
                   (단, 치료기간 짧은 경우 표준심사 가능)
마약복용     * 거절
만성기관지염     *  질병담보: 거절
☞상해담보: 소액 검토
만성피로증후군     * 거절
말단비대증     * 거절
말라리아 1회발병 6개월이상 *  현증,3회이상 재발,합병증, 만성, 보균자:거절
*  질병담보: 발병 1회, 치료기간 3주이내, 후유증, 합병증 無 → 치료종료 6개월 경과후 1년미만시 서류 첨부심사            
☞상해담보; 치료기간에 따라 완치후 3개월 이후심사
말로리-바이스 증후군
Mallory-weiss syndrome
3주이내입원 6개월이상 * 질병담보: 6개월경과후 2년미만시 서류 첨부 심사
              →부담보(1번 위 ,34번 식도, 전기간)
☞상해담보;치료기간에 따라 완치후 3개월이후 (의료비, 일당)소액 심사 
3주이상입원 2년이상 *  질병담보: 2년이상 경과후 5년미만시 서류 첨부 심사
              -> 부담보 ( 1번 위, 34번 식도 . 전기간 )
☞상해담보;치료기간에 따라 완치후 3개월이후 (의료비, 일당) 제한 심사 
말초신경염     * 거절
망막맥락막염(장액성, 중심성) 편측,치료기간
1개월이내통원
3개월이상 *  질병담보: 3개월이상 경과하고 1년 미만시  소견서(진단명, 치료기간,
                   현재 시력상태 ) 첨부 부담보 심사 -> 부담보 (11번, 안구  3-t)
☞상해담보 ; 시력손상에 따라 제한심사함 
편측,입원
통원치료
3개월 ~
6개월이상
*  질병담보: 치료기간에 따라 3개월이상 ~ 2년 미만시 서류 첨부 부담보 심사
              -> 부담보 (11번, 안구  3-t)
☞상해담보 ; 시력손상에 따라 제한심사함  
양측진단
치료없이
추적관리중
  *  질병담보: 11번 안구 전기간 부담보 및  암 관련 담보만 가입가능함
                  (소견서 불필요)
☞상해담보 ; 시력손상에 따라 제한심사함 
망막박리     *  질병담보: 원인이 질병: 원인질병에 따른 심사
               ※원인이 상해: 치료종료후 시력손상 無 - 치료 종료 3개월 경과후
                                     서류 첨부후 부담보심사→부담보(11번 안구, 5-t)
☞상해담보: 소액 심사
망막색소 변성증     * 거절
망막열공 원인상해
4주이내 통원
6개월이상 *  질병담보: 원인이 상해:치료종료후 시력손상 無
                - 치료 종료 6개월 경과후 1년 미만시 서류 첨부 부담보심사
               →부담보(11번 안구, 5-t)
☞상해담보 ; 상기내역 동일 심사함
원인 ; 질병   *  질병심사: 원인질병에 따른 심사
☞상해담보: 소액심사
원인불명
편측
1년이상 *  질병담보: 치료종료후 시력손상 無
                - 치료종료 6개월 경과후 2년 미만시 서류 첨부 부담보심사
              → 부담보(11번  안구, 5-t) 
☞상해담보 ; 상기내역 동일 심사함
망막출혈 원인상해
4주이내 통원
6개월이상 *  질병담보: 원인이 상해:치료종료후 시력손상 無
                - 치료 종료 6개월 경과후 1년 미만시 서류 첨부 부담보심사
               →부담보(11번 안구, 5-t)
☞상해담보 ; 상기내역 동일 심사함
원인 ; 질병   *  질병담보: 원인질병에 따른 심사
☞상해담보: 소액심사
원인불명
편측
1년이상 *  질병담보: 치료종료후 시력손상 無
                - 치료종료 6개월 경과후 2년 미만시 서류 첨부 부담보심사
              → 부담보(11번  안구, 5-t) 
☞상해담보 ; 상기내역 동일 심사함
망상     *거절 (※원인불명:정신분열증 또는 치매로 간주)
매독     * 선천성,2기이상,합병증동반 ->거절
*  질병담보: 기왕증(합병증 무), 1기 매독:치료종료 1년경과후 서류 첨부 심사
                ※혈청검사상 양성(잠복기):거절
☞상해담보 :선천성,2기이상,합병증동반 및 현증은 거절
맥락막염 편측,치료기간
1개월이내통원
3개월이상 *  질병담보: 3개월이상 ~ 1년 미만시  소견서(진단명, 치료기간, 현재 시력
                  상태확인가능 ) 첨부 부담보 심사 -> 부담보 (11번, 안구  3-t)
☞상해담보 ; 상기내역 동일 심사함 
편측,입원
통원치료
3개월 ~
6개월이상
*  질병담보: 치료기간에 따라 3개월이상 ~ 2년 미만시 서류 첨부 부담보 심사
              -> 부담보 (11번, 안구  3-t)
☞상해담보 ; 상기내역 동일 심사함 
양측진단
치료없이
추적관리중
  *  질병담보: 11번 안구 전기간 부담보  암 관련 담보만 가입가능함
                  (소견서 불필요)
☞상해담보 ; 상기내역 동일 심사함 
맥립종     *  질병담보: 치료종료 1개월경과후 심사
☞상해담보 ; 표준심사 가능함
맹장염 7일이내
수술 완치
1개월이상 *  질병담보: 1개월이후 3개월 미만인 경우 질병일당 감액심사
☞상해담보 ; 1개월경과후 심사
7일이상
14일이내
수술 완치
3개월이상 *  질병담보: 3개월이후 6개월미만시  일당 감액 심사
☞상해담보 ; 1개월경과후 심사
14일이상 3개월이상 *  질병담보: 3개월이상 경과후 1년미만시 서류 첨부 심사
☞상해담보 ; 1개월경과후 심사
머리비듬     *  현증도 심사 (※단, 입원한 것 또는 입원중은 거절) 
메니에르증후군 3주이내 1년이상 *  질병담보: 치료기간에 따라 1년~ 2년 이상 경과후 부담보 심사
              -> 부담보( 귀 5-t) ~  거절
☞상해담보; 청력손상여부에 따라 담보제한심사
모낭염(털,수염)     *  질병담보: 2주이상 장기입원치료,합병증 발생건 의료비 일당 제외후 심사
☞상해담보: 심사
모반     * 원인, 부위에 따라 심사
모세혈관 확장증     * 거절
모야모야병     * 거절
모양체염 편측,치료기간
1개월이내통원
3개월이상 *  질병담보: 3개월이상 경과하고 1년 미만시  소견서(진단명, 치료기간, 현재
                  시력상태 ) 첨부 부담보 심사 -> 부담보 (11번, 안구  3-t)
☞상해담보 ; 상기내역 동일 심사함 
편측,입원
통원치료
3개월 ~
6개월이상
*  질병담보: 치료기간에 따라 3개월이상 ~ 2년 미만시 서류 첨부 부담보 심사
              -> 부담보 (11번, 안구  3-t)
☞상해담보 ; 상기내역 동일 심사함 
양측진단
치료없이
추적관리중
  *  질병담보: 11번 안구 전기간 부담보  암 관련 담보만 가입가능함
                  (소견서 불필요)
☞상해담보 ; 상기내역 동일 심사함 
무기폐     * 거절
무도병     * 거절
무릎연골파열
무릎인대파열
(전,후십자인대,
내측인대, 외측인대 파열 등)
50세이하
치료기간 3주이내
6개월이상 *  질병담보: 6개월이상 경과후 정도에 따라 해당부위 부담보 및 소액심사
☞상해담보; 치료종료후 경과기간 ~1년이내는 상해담보 불가
              ※ 치료종료후 경과기간 1년이상은 상해담보 소액 인수
50세이하
3주이상치료,후유
증,합병증 무
1년이상 *  질병담보: 치료종료 1년이상 경과후 질병담보만 부담보 가입가능
               -> 해당하지 전기간
☞상해담보; 치료종료후 경과기간 ~2년이내는 상해담보 불가
              ※ 치료종료후 경과기간 2년이상은 상해담보 소액 인수
50세 이상 6개월 ~
1년이상
*  질병담보: 치료기간에 따라 6개월 ~ 1년이상의 경우
                  -> 질병 소액가능 및  부담보( 해당하지 전기간 부담보)
☞상해담보; 기본계약 소액이외 상해담보 및 교통상해부상위로금 가입불가
              ※ 단, 치료기간이 2주이내이고 3년이상 경과의 경우는 소액심사
무릎인대 늘어남
(무릎삐끗,무릎염좌)
2주이상 3개월
~6개월이상
* 질병담보: 해당부위 전기간 부담보 심사(소견서 첨부시 추가 심사)
               ※40세이하- 6개월이상 경과후 치료기간이 짧은경우(2주이내)
                              -> 심사(소액 또는 부담보 등)
               ※40세이하- 2년이상 경과후 치료기간이 짧은경우(2주이내)
                              -> 표준심사
               ※40세이상- 6개월이상 경과후 치료기간이 짧은경우(2주이내)
                              -> 해당부위 부담보 심사(5-t)
☞상해담보 ; 소액심사
                ※단, 치료기간이 짧은 경우(2주이내) - 표준심사               
무월경     *  질병담보: 원인에 따라 심사
               ※원인불명이나 1회진단 및 7일이내 통원치료 받은 경우 ;
                  -> 6개월 경과하고 2년 미만은 서류 첨부심사
               ※ 원인불명이고 재발성 및 통원치료기간 긴경우 ; 거절
☞상해담보; 현재 치료중이 아닌경우 1개월 경과후 심사 
무좀     *  질병담보: 치료내용에 따라  심사하되 부담보 -> 해당부위 (좌 또는 우하지
                   5-t ~ 전기간 ) 및 질병통원의료비 10만원
☞상해담보: 표준심사
무지외반증
무지내반증
현증
치료무
  *  질병담모: 부담보심사→(30번 좌하지, 31번 우하지, 전기간) 심사
☞상해담보 ; 의료비, 일당 소액심사 
양측수술 6개월이상 *  질병담보: 핀제거 및 치료종료 6개월경과후 부담보심사
                 ->부담보(30번 좌하지, 31번 우하지, 2-t)
☞상해담보 ; 치료종료 3개월 경과후 표준심사
한쪽수술 3개월이상 *  질병담보: 핀제거 및 치료종료 3개월경과후 부담보심사
                ->부담보(30번 좌하지, 31번 우하지, 전기간)
☞상해담보 ; 치료종료 3개월 경과후 의료비,일당 소액심사
무혈성괴사(모든부위)     * 거절(단 3대진단비 심사가능) 
문맥압 항진증     * 거절
미로염 2주이상
1개월이내
2년~3년이상 *  질병담보: 치료기간에 따라 완치후 2년이상 경과후 부담보 심사
              -> 부담보 ( 귀 5-t)
☞상해담보; 완치후 1년이상 경과시 심사
재발성
장기치료
4년이상 *  질병담보: 완치후 4년이후 부담보심사(귀 전기간 ) 및 일부담보 제외심사
☞상해담보; 완치후 1년이상 경과시 심사
미숙아(2.5kg미만)     *  질병담보: 만3세미만:거절 (나이는 엄격히 준수)
                ※만3세이상: 필요시 소견서 첨부 심사                                                    
                ※1.5kg 미만, 30주미만 출생시 : 5세 이상, 소견서 첨부심사
☞상해담보; 상기기준 동일 적용
바렛식도     *  질병담보; 거절
☞상해담보; 치료종료 3개월경과후 합병,후유증 없는경우 심사
바르톨린선 낭종 / 바르톨린선 염 2주이내치료 3개월이상 *  질병담보: 심사(재발, 장기입원치료: 부담보~관련담보제한심사)
☞상해담보; 완치후 1개월이후 심사
바이러스성 간염 A형간염
3개월이내 치료
2년이상 *  질병담보: 2년이상 경과후 서류첨부 심사
                 ->부담보 (4번, 간,담낭 5-t 또는 전기간 )
☞상해담보 ; 완치후 1년이상 경과후 심사
A형간염3개월이상입원   * 거절
B형간염
보균상태
  *  질병담보: 거절
☞상해담보 ;치료없는경우 간기능수치검사시 첨부후  정상시 소액심사
B형간염
2개월이내(보균자아님)
2년이상 *  질병담보: 2년이상~ 5년미만 서류첨부심사-> 부담보(4번 간담낭, 5-t)
☞상해담보 ; 완치후 1년이상 경과후 심사
C형간염
보균상태
  *  질병담보: 거절
☞상해담보 ;치료없는경우 간기능 수치 정상 첨부시 소액심사
C형간염
1개월이내
(보균자아님)
2년이상 *  질병담보: 2년이상~5년미만시 서류첨부심사 -> 부담보(4번 간담낭, 5-t)
☞상해담보 ; 완치후 1년이상 경과후 심사
반월상연골파열 부분파열 등     * "무릎연골.무릎인대파열" 참조
반티증후군 특발성문맥압항진증     * 거절
발달장애     * 거절
발목인대 늘어남
(발목삐끗,발목염좌)
1주이상~
3주이내통원,
2주이내입원
3개월이상 *  질병담보: 치료종료 3개월이상 6개월 미만시 부담보 심사
               ->부담보 (해당하지 3-t)
☞상해담보; 치료종료 6개월 경과후 심사
1개월이상 입원 또는
후유증 발생
6개월이상 *  질병담보: 6개월 이상 경과후 부담보 심사
              -> 부담보(해당하지 5-t ~ 전기간)심사 및 가입금액 제한
☞상해담보; 상기내역과 동일하게 심사 (소액 또는 가입제한)
발목인대 파열  2주이내 3개월이상 *  질병담보: 3개월경과후 1년 미만시 부담보심사
               →부담보(관련하지부위, 전기간 ~ 5-t)
☞상해담보:수술형태,치료내역에 따라 심사
4주이내 3개월이상 *  질병담보: 치료종료 3개월 ~ 1년 미만시 부담보심사
               →부담보(관련하지부위,  전기간~ 5-t) 및 가입금액 제한
☞상해담보:수술형태,치료내역에 따라 심사
발열     * 질병담보: 원인불명,급성, 발병1회:치료 종료 1년 경과 후 심사
                (단, 장기치료 및 합병증있는경우 거절)
☞상해담보: 치료종료후 특이사항 없을 경우 1개월 경과후 심사
발진티푸스 발진열 2주이내 6개월이상 *  질병담보: 치료종료 6개월 경과후 합병증 무 -> 심사
☞상해담보;  특이사항 없는 경우 3개월후 심사가능
방골성육종     * 거절
방광 양성종양     *  질병담보; 거절
☞상해담보; 치료종료 1년이상 경과후 합병,후유증 없는경우 심사
방광,요관역류 4주이내 3년이상 *  질병담보: 원인에 따라 심사 (※원인불명은 거절)하되 치료기간 1개월이내,
                  후유증 無 : 치료종료 3년이상 경과시 서류 첨부하여 심사함
                  -> 부담보 (신장5년, 방광요관 5년)
☞상해담보; 상기사항 감안 심사 
선천성 3년이상 *질병담보: 수술하였으나 경미한 경우- 3년이상 경과시 서류 첨부하여 심사함
  → 부담보 (신장5년, 방광요관 5년)
  -  3년미만인 경우  서류확인후 암관련담보 제한하여 부담보심사
☞상해담보; 상기사항 감안 심사 
방광,요관협착(확장)     *  질병담보: 원인에 따라 심사 또는 거절(※원인불명은 거절)
               ※경미한 경우  3년이상 경과시 서류 첨부하여 심사
                  -> 부담보 (신장5년,  방광요관 5년)
                  3년미만인 경우  서류확인후 암관련담보 제한하여 부담보심사
☞상해담보; 상기내역 감안 심사
방광결석 쇄석술 등 치료 1개월이상 *  질병담보: 1년 미만인 경우 서류첨부 부담보심사
                 ->부담보 (12번 신장, 13번 요도  5-t ~ 전기간 )
☞ 상해담보 ; 완치후 1개월 이후 심사
결석이외
수신증
신증후군
합병증동반
  *  질병담보: 결석이외 수신증,신증후군등 합병증 동반건은 개별심사기준
                  추가 적용심사 ~ 거절
☞ 상해담보 ; 완치 1개월 경과후 경중에 따라 소액 검토
방광염 급성
입원및 통원
2개월
 ~3개월이상
*  질병담보: 치료기간에 따라 2개월이후 ~  1년 미만인 경우 부담보 심사
                  -> 부담보(13번, 요관,요도,방광 2-t)
☞ 상해담보 ; 완치후 1개월 이후 심사가능함 
만성
합병증 무
6개월이상 *  질병담보: 6개월경과후 부담보심사
                  →부담보(13번 방광, 5-t)및 담보(의료비, 일당)감액 심사
☞ 상해담보 ; 완치후 1개월 이후 심사
방광용종     *  질병담보: 가입불가
☞상해담보 ; 완치후 3개월 이후 심사
방실차단     * 거절
방아쇠 수지 수술 유
7일이내
3개월이상 *  질병담보: 치료종료 2개월경과후 정상소견시 표준심사
  단, 장기입원, 다수보험금수령이력: 일당담보 제한심사
☞상해담보; 상기내역 동일심사
수술 무  1개월이상 *  질병담보: 치료종료 1개월경과후 부담보심사
                 →부담보(28번 좌상지 혹은 29번 우상지, 전기간)
☞상해담보; 심사
백내장 45세이하 3개월이상 *  질병담보: 3개월후 심사가능하며 2년미만인 경우 서류 첨부후 심사
                →부담보(11번 안구, 전기간)
   ※발병원인:당뇨,혈압,녹내장,포도막염,망막박리,아토피 등의 원인에 따라                              심사 (부담보~거절)
☞상해담보 :시력손상정도에 따라 제한심사 
45세이상
양측수술
6개월이상 *  질병담보: 치료종료 6개월경과후 부담보심사 ->부담보(11번 안구,5-t)
   ※발병원인:당뇨,혈압,녹내장,포도막염,망막박리,아토피 등에 의한 것은 원인에 따라 심사 (부담보~거절)
☞상해담보 :시력손상정도에 따라 심사 
45세이상
한쪽수술
3개월이상 *  질병담보: 3개월후 심사가능하며 2년미만인 경우 서류 첨부후 심사
                →부담보(11번 안구, 전기간)
   ※발병원인:당뇨,혈압,녹내장,포도막염,망막박리,아토피 등의 원인에 따라                              심사 (부담보~거절)
☞상해담보 :시력손상정도에 따라 제한심사 
백반증     *  질병담보: 거절
☞상해담보 :악화되지 않는 경우 일부담보 소액심사
백색증     *거절
백일해 3주이내 6개월이상 *  질병담보: 치료종료 6개월경과 ~ 1년미만시 서류첨부 심사
☞상해담보: 합병증 없는 경우 심사
백혈구뇨     * 원인에 따라 심사 - 소견서 첨부필요함( 원인불명은 거절)
백혈구증가/감소증     * 원인에 따라 심사 (※원인불명은 거절-백혈병등 혈액암관련 위험)
버거씨병     * 거절
벌징디스크 2주~1개월
이내
6개월이상 *  질병담보: 치료종료후 합병증 없는경우 경과 6개월후 심사
              → 질병입.통원의료비3천/10만, 일당2만원, 일당합5만원이내,
                  질병후유장해제외, 질병수술비 제외 (입원기간 긴경우 일당제외 )
                  부담보 ( ★ 목부위 디스크 : 20번 경추 전기간,      
                               ★ 허리; 22번 요추 23번 선골부또는 미골부 전기간,
              ※ 경추 및 요추 같이 있는 경우 ;  치료종료후 합병증 없는 경우
                    -> 부담보( 22번 요추, 특정질병 4번 척추질환 전기간 )
                        질병입.통원의료비 1천/ 10만원, 질병일당 1만원,
                        기타 질병일당합 3만원 이내, 질병후유장해 제외..
☞상해담보; 거절 (상해수술위로금/교통상해부상위로금 가입불가)
베체트병     * 거절
베이커씨낭종(무릎) 입원및 통원 6개월
~ 1년이상
*  질병담보: 치료기간에 따라 치료종료 6개월 ~ 1년 경과후 부담보 심사
☞상해담보; 불가
변비     *  질병담보: 다른 질환없고 관장 정도 실시한 경우에 한하여 1개월후 심사
               ※수술,입원치료한 경우: 원인에 따른 심사가 필요하므로
                  경과기간 관계없이 서류 첨부 심사
☞ 상해담보 ; 완치후 심사 (치료기간짧고 경미한경우 표준심사)
변형성 골염     * 거절
복막염 2주이내 3개월이상 *  질병담보: 2주이내 입원 및 수술치료 종료후 3개월경과 ~ 1년미만 경과시
                  원인질병에 따라 심사가 필요하므로 서류 첨부하여 심사
               ※재발성의 경우 치료종료 1년경과후 심사
☞상해담보 ; 완치후 3개월 경과후 심사
복막유착     *  질병담보: 치료기간 2~4주 이내이며 완치후 3개월~ 2년미만 경과한 경우
                  -> 서류 첨부 확인후 원인에 따라 심사
               ※원인불명,재발,합병증,장기치료건: 거절 또는 일부 담보만 심사
☞ 상해담보: 완치후 3개월 이상 6개월이내는 치료기간에 따라 심사
복막투석     * 거절
복수     * 거절
볼거리 입원 및 통원
2주이내
3개월이상 *  질병담보: 치료기간에 따라 치료종료 3 ~ 6개월 경과후 심사
☞상해담보; 완치후 2개월경과후 심사
4주이내 6개월이상 *  질병담보: 치료종료 6개월경과~ 2년 미만인 경우 서류 첨부심사
☞상해담보; 완치후 2개월경과후 심사(치료기간 짧은 경우 표준심사)
봉와직염 1주이내입원 3개월이상 *  질병담보: 치료기간에 따라 치료종료 2개월~ 3개월 경과후 심사
               ※장기치료,후유,합병증 있는 경우 1년이상 경과후 심사
☞상해담보; 상기내역 동일 적용
부갑상샘기능저하증     * 거절
부갑상샘기능항진증     * 거절
부고환염 2주이내 3개월이상 * 원인불명,결핵성:거절
*  질병담보: 재발없이 3개월경과후 심사 -> 부담보 (18번 고환 5-t))
☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사
만성
재발성
1년이상 *  질병담보: 1년경과후 부담보심사→부담보(18. 고환, 전기간)
☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사
부비동염
부비강염
급성, 수술 무
 또는 수술 유
2주 ~
3개월이상
*  질병담보: 치료 기간에 따라 2주 ~ 3개월경과후 심사 →부담보(7번 코,   5-t)
☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사
만성,재발
수술무
3개월이상 *  질병담보: 치료종료 3개월 ~ 6개월미만인 경우 서류 첨부후심사 →  부담보(7번 코, 전기간)
☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사
수술치료후
재발
3개월이상 *  질병담보: 부담보(7번 코, 전기간)  및 일부담보제한
☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사
부신피질기능항진증     * 거절
부신부전(급성, 만성)     * 거절
부유방 수술 유
입원기간 10일
이내
3개월이상 *  질병담보: 치료종류 3개월이상 경과후 심사 -> 수술관련 담보 제외
☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사
수술 무
진단만받음
진단후
6개월이상
*  질병담보: 진단후 6개월이상 경과후 서류  첨부심사
☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사
부정맥(기외수축)     * 거절
부종     *  원인에 따라 심사(※원인불명은 거절)- 종류가 많음(발생부위에 따라)
불면증 1개월이내약복용 2년이상 * 현증; 거절,
*  질병담보: 치료기간 1개월이내(통원),재발없는 경우
                  → 완치후 2년이후 서류 첨부 심사
☞상해담보; 상기내역 동일 적용
불임     *  질병담보: 원인에 따라 심사 (※원인불명은 거절)
☞상해담보: 심사
브루셀라증(Brucellosis)      *  질병담보: 발병 1회, 후유증, 합병증 없는 경우: 치료 종료 6개월 후 심사
               ※재발, 지연성, 후유, 합병증 동반: 거절
☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 2개월이상 경과시 심사
비문증     *  질병담보: 단기 치료시 완치후 1개월이후 심사(부담보 또는 표준)                                                                                                                               
               ※합병증, 재발, 장기치료시 부담보 심사
                    -> 부담보( 11번, 안구 전기간)
☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사
비만으로다이어트약복용 1개월이내 3개월이상 *  투약중; 거절  
*  질병담보: (1개월 이내 투약)하고  투약종료후 3개월이상 경과시 심사
☞상해담보; 완치후 3개월이상 경과시 심사
6개월이상
수술시행
1년이상 *  질병담보: 치료종료후 1년 이상 경과~ 3년미만인  경우 서류 첨부하여 심사
☞상해담보; 완치후 3개월이상 심사
비염 급성, 수술 무
 또는 수술 유
2주 ~
3개월이상
*  질병담보: 치료 기간에 따라 2주 ~ 3개월경과후 심사->부담보(7번 코,  5-t)
☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사
만성,재발
수술무
3개월이상 *  질병담보: 치료종료 3개월경과~ 6개월미만인 경우 서류 첨부 부담보심사
                 → 부담보(7번 코, 전기간)
☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사
수술치료후
재발한 경우
3개월이상 *  질병담보: 부담보(7번 코, 전기간)  및 일부담보제한(소액) 심사
☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사
비용종 급성, 수술 무
 또는 수술 유
2주 ~
3개월이상
*  질병담보: 치료 기간에 따라 2주 ~ 3개월경과후 부담보심사
                 ->부담보(7번 코, 전기간~5-t)
☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사
만성,재발
수술무
3개월이상 *  질병담보: 치료종료 3개월경과~ 6개월미만인 경우 서류 첨부 부담보심사
                 →  부담보(7번 코, 전기간)
☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사
수술치료후
재발
3개월이상 *  질병담보: 부담보(7번 코, 전기간)  및 일부담보제한(소액) 심사
☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사
비장손상 (비장파열)
비장적출
상해로인한
손상
수술치료등
2년이상 *  질병담보: 2년경과~ 4년미만인 경우 서류 첨부 심사
                 -> 완치 판정시 의료비,일당 등 일부담보 제한(소액)심사
☞상해담보; 상기기준 동일 적용
질병으로인한
수술,손상등
  *  질병담보: 거절
☞상해담보; 2년이상 경과후 소액심사
비장종대     * 거절
비중격만곡증 급성, 수술 무
 또는 수술 유
2주 ~
3개월이상
*  질병담보: 치료 기간에 따라 2주 ~ 3개월경과후 심사
                -> 부담보 (7번 코, 전기간 ~ 5-t)
☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사
만성,재발
수술무
3개월이상 *  질병담보: 치료종료 3개월경과~ 6개월미만인 경우 서류 첨부 부담보심사
               →  부담보(7번 코, 전기간)
☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사
수술치료후
재발
3개월이상 *  질병담보: 부담보(7번 코, 전기간)  및 일부담보제한(소액) 심사
☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사
비호즈킨 림프종     * 거절
빈맥     * 거절
빈맥(발작성 빈맥)     * 거절
빈혈(악성,거대적아구성)     * 거절
빈혈(용혈성)     * 거절
빈혈(재생불량성)     * 거절
빈혈(철겹핍성) 입원투약,통원 6개월이상 ~
2년이상
*현증:거절
*  질병담보: 치료기간에 따라 치료종료 6개월경과후 서류 첨부하여 심사
☞상해담보; 상기기준 동일 적용심사
만성,재발성   *  질병담보: 거절
☞상해담보; 치료종료 6개월 경과후 소견서 첨부 심사 
사경 기왕증
선천성으로
수술
3년이상 * 현증:거절
* 질병담보: 기왕증,선천성으로 목부위 근육이상 원인인 경우에 한하여
                  후유증,합병증없이 수술한 경우 -> 치료종료 3년경과후 심사
☞상해담보; 치료종료 1년경과시 소액인수
성인으로
수술한경우
3년이상 *  질병담보: 성인인 경우 치료종료 3년경과후
                  -> 일부 관계없는 진단비만 인수  또는  거절
☞상해담보; 치료종료 1년이상 경과시 소액인수
사구체경화증     * 거절
사구체신염     * 거절
사르코이드증(Sarcoidisis)     * 거절
사시 6세이상
안정상태
3개월이상 * 현증,진행성:거절
< 만 6세이상>
* 질병담보: 안정상태(수술  또는 치료종료)인 3개월경과~ 2년 미만인 경우
                 서류 첨부 심사→부담보 ( 11번 안구   전기간 ) 
 ※단, 녹내장,고혈압,당뇨,다발성경화증,신경계질환등이 원인일경우: 거절
☞상해담보; 입.통원의료비 및 일당담보 소액 심사 
6세미만   < 만 6세미만>
*  질병담보: 의료비,일당 ->거절
                  사망후유 최저 및 기타 일부 진단비, 수술비 만 심사
               ※녹내장,고혈압,당뇨,다발성경화증,신경계질환등이 원인일
                  경우 : 거절
☞상해담보; 소액 심사 
사지절단 질병으로인한
수술,손상등
  *  질병담보: 원인에 따라 심사가 필요하므로 서류 첨부 심사
☞상해담보; 상기기준 동일 적용심사
상해로인한손상
수술치료등
  *  질병담보: 3~6개월이상 경과후 일부담보 제한 심사
☞상해담보; 상기기준 동일 적용심사
산립종     *  질병담보: 치료종료후 1개월경과후 심사
               ※후유,재발,만성건은 부담보심사-> 부담보(11번. 안구,전기간)
☞상해담보; 치료종료 1개월이후 심사
산욕열, 산후풍     *  질병담보: 치료종료후 1개월경과후 심사
               ※후유,재발,만성건은 완치후 6개월이상 경과후 서류 첨부심사
☞상해담보; 치료종료 1개월이후 심사
살모넬라증 2주이내 3개월이상 * 질병담보: 치료종료후  합병,재발없이 3개월~ 6개월미만 경과시 서류 첨부후 심사
☞ 상해담보 ; 치료기간에 따라 완치 3개월경과후 소액심사
2주이상
4주이내
1년이상 *  질병담보: 완치후 1년이상 경과후 질병일당 및 일당합 소액심사
☞ 상해담보 ; 치료기간에 따라 완치후 3개월경과후 소액심사
삼차신경통 1개월이내통원 6개월이상 * 질병담보: 완치후 6개월이상~ 2년 미만시 서류 첨부심사
               ※원인이 뇌종양, 뇌동맥류, 원인불명: 거절
☞상해담보 ; 상기내역 동일 적용심사
2개월이내
 통원
2주이내입원
1년이상 *  질병담보: 치료종료후 1년이상~  2년 미만시 서류 첨부심사
              ※ 원인이 뇌종양, 뇌동맥류, 원인불명시: 거절
               ※후유증 발생한 경우 ; 거절
☞상해담보 ; 상기내역 동일 적용심사
삼첨판막     * 거절 (단, 암진단비 1천만원, 암입원비2만원, 암수술비 2백만원, 방사선
                 치료비 가입가능)
삼첨판폐쇄부전/협착     * 거절 (단, 암진단비 1천만원, 암입원비2만원, 암수술비 3백만원, 방사선
                 치료비 가입가능)
상과염     *  질병담보: 1회성,단기치료(1개월미만)인경우 3개월경과후 심사
               ※재발성,만성,장기치료(1개월이상)인 경우 6개월경과후 심사
                   -> 부담보 해당부위 5-t ~ 전기간 )
☞상해담보 :재발없이 완치건은 3개월경과후 소액심사
상피내암     *  질병담보: 거절(단 자궁경부 상피내암은 해당기준 적용)
☞상해담보: 소액 심사
색맹,색약     * 상해.질병담보 가능
색소이상증     * 거절
색전증     * 거절
서맥     *  질병담보: 검진상 확인된 건으로 치료 및 특이사항 없는 경우
                 -> 소견서 및 심전도 검사결과지 첨부 심사
☞상해담보; 상기기준 동일 적용
서혜부탈장 10일이내
수술 유
3개월이상 *  질병담보: 3개월경과후 부담보(33번 서혜부, 3-t) 및 일부담보 소액심사
☞상해담보; 완치후 3개월 경과후 표준심사 가능함
재발성 3개월이상 *  질병담보: 3개월경과후 부담보(33번 서혜부, 5년)  및 일부담보 소액심사
☞상해담보; 완치후 3개월 경과후 표준심사 가능함
선단비대증(선단거대증)     * 거절
선천성 갑상선저하     * 거절
선천성 고관절 탈구     * 거절
선천성 대사이상     * 거절
선천성 심장기형     * 거절
선천성 심장질환     * 거절
선천성 크레틴병     * 거절
섬유근육통증후군(FMS)     * 거절 (※원인이 명확치 않음)
섬유성 골이형성증     * 거절
성대결절(양성) 통원및입원 2개월
~ 3개월이상
*  질병담보: 치료기간에 따라 치료종료 2개월 ~ 3개월 경과후 서류 첨부후
                  부담보 (8번 인두, 5-t)
☞상해담보; 완치후 2개월 경과후 표준심사 가능함(치료기간짧은때)
3회이상재발
만성치료
후두적출
  *  질병담보: 거절
☞상해담보; 완치후 3개월 경과후 일부담보 제한(소액) 심사
성대염 수술 유 3개월이상 *  질병담보:  부담보 심사  → 부담보 (8번, 인두후두, 2-t)
☞상해담보; 완치후 2개월 경과후 표준심사 가능함(치료기간 짧은 때)
수술 무 3개월이상 *  질병담보: 부담보심사 → 만 8세미만-(8번 인두, 3-t), 만 8세이상-(8번 인두, 5-t))
☞상해담보; 완치후 2개월 경과후 표준심사 가능함(치료기간 짧은때)
재발,만성 3개월이상 *  질병담보: 치료종료 3개월후 부담보 심사→부담보(8번 인두, 전기간)
☞상해담보; 완치후 2개월 경과후 표준심사 가능함(치료기간 짧은때)
성장통(성장판 통증) 성인
20세이상
  *거절
자녀
(20세미만)
통원2주이내
1년이상 *  질병담보: 재발,후유증없이 1년경과후 심사                     
☞상해담보; 상기기준 동일 적용
자녀
(20세미만)
입원, 수술무
2년이상 *  질병담보: 수술없이 입원치료종료후 재발,후유증없이  2년경과후 심사
               ※수술한 경우(5년이내)  : 거절
☞상해담보; 상기기준 동일 적용
성전환술(트렌스 젠더)     * 거절 (※호르몬제 복용)
성홍열 2주이내 3개월이상 * 질병담보: 치료종료후 합병증없이 3개월경과후 심사
☞상해담보; 완치후 1개월 경과심사
4주이내 6개월이상 *  질병담보: 6개월 경과후 심사
              ※ 치료종료 1년 미만 경과:  일당등 소액 심사
☞상해담보; 완치후 3개월 경과 심사
세균성 심내막염     * 거절
소변검사 이상     * 원인에 따라 심사 (※원인불명은 거절) - 서류첨부 심사
소아마비     *  질병담보: 실손의료비, 입원비 제외 ~ 최저한도 부담보 심사
☞상해담보; 손상급수에 따라 상해담보 제외 ~ 최저 
소인증     * 거절
소장파열 원인: 상해 1년이상 *  질병담보: 상해원인의 경우는 치료종료 1년경과후 소견서(진단명, 원인,
                   치료기간, 수술명, 현재상태) 확인후 부담보 심사
                -> 해당부위 5-t  또는 전기간
                ※질병원인의 경우는 원인에 따라 심사(거절가능 높음)
☞상해담보; 1년 경과후 소액심사
소파수술     *  질병담보: 원인에 따라 심사(원인불명의 소파수술은 없음)
               ※원인:(유산)-1개월경과후 심사
                          (질병)-원인질병에 따라 심사 (소견서 첨부후)
☞상해담보; 특이사항 없는경우 완치후 1개월이후 심사가능
손목인대 늘어남(손목삐끗,손목염좌) 수술 유 3개월이상 *  질병담보: 3개월 경과후 부담보 심사 -> 부담보 ( 해당 상지 2-t)
☞상해담보; 상기기준 동일 적용
수술무
1주이내
1개월이상 *  질병담보: 치료종료 1개월경과후 심사  
☞상해담보; 상기기준 동일 적용
수술무
3주이내 입원
3개월이상 *  질병담보: 통원3주이내 및 입원시 3개월경과후 심사
☞상해담보; 상기기준 동일 적용
손목인대 파열 수술 무
1개월이내 치료
3개월이상 *  질병담보: 3개월 경과후 부담보 심사 -> 부담보 (해당 상지 5-t)
☞상해담보; 상기기준 동일 적용
수술 유
1개월이내 치료
3개월이상 *  질병담보: 3개월 경과후 부담보 심사 -> 부담보 ( 해당 상지 3-t)
☞상해담보; 상기기준 동일 적용
수근관 증후군
(팔목터널 증후군)
수술무
1개월이내
3개월이상 *  질병담보: 3개월 경과후  부담보심사
               →(해당부위 상지, 전기간) 일부담보 제외심사
☞상해담보; 상기기준 동일 적용
수술 유 3개월이상 *  질병담보: 치료종료 3개월경과후 재발,합병증없는경우 해당부위 부담보
                  ->부담보( 해당부위 상지  2-t)
               ※입원2주이상 치료한 경우 추가심사( 상해 및 질병일당 소액)
               ※한쪽만 수술한경우 반대측 확인심사
                  (소견서상 반대측 이상 없는경우 - 부담보 제외,
                   소견서 미첨부시 2년미만은 2-t 로 심사)
☞상해담보; 상기기준 동일 적용
수낭포 1회발병
완전적출
두개내 이외
6개월이상 *  질병담보: 6개월후 부담보 심사 →부담보(36번 피부, 2-t)
               ※거절: 현증, 두개내의 것, 수술후 재발, 불완전 적출
☞상해담보; 완치후 3개월 이후 심사 가능
수두 3주이내 3개월이상 *  질병담보: 치료기간 3주이내 -> 치료종료 3개월경과후 심사, 
                  입원2주이상으로 경과 6개월 미만시 일부담보 제외심사
☞상해담보;  완치후 2개월이상 특이사항 없는 경우 심사가능
수두증     * 거절
수면 무호흡증(코골이) 수술무  2개월이상 *  질병담보: 수술無,치료경력(입/통원) 있는 경우 부담보심사
                 → 부담보(7번 코,  5-t~전기간) 및 일부담보 제외
☞상해담보;  완치후 1개월이상 특이사항없는 경우 심사가능
수술유 3개월이상 *  질병담보: 완치 3개월후 부담보심사→부담보(7번 코,2-t)
☞상해담보;  완치후 1개월이상 특이사항없는 경우 심사가능
수면제복용 1개월이내
(통원만)
2년이상 * 현증; 거절,
*  질병담보: 치료기간 1개월이내(통원),재발없을 경우
               -> 완치후 2년이후 소견서(진단명, 치료기간, 치료내역, 현재상태)
                   및 경과기록지,초진기록지, 입퇴원 요약지 첨부 심사
               -> 일당, 의료비 제한 심사
☞상해담보;  완치후 6개월이상 경과후 소견서확인 심사
수신증     * 거절
수족구병 2주이내 3개월이상 *  질병담보: 치료기간에 따라 3개월 ~ 6개월 이후 심사
☞상해담보; 완치후 2개월이상 특이사항없는 경우 심사가능
스티븐 존슨 증후군
Stevens johnson syndrome
    * 거절
슬내장증   3개월이상 *  질병담보: 3개월 경과후 치료기간. 연령에 따라 한도 조절 및 부담보 심사
                ->부담보 (30번 좌하지, 31번 우하지, 전기간 ~5년)
☞상해담보;  불가 
습관성 탈골(어깨) 2주이내치료 6개월이상 *  질병담보: 6개월경과후 부담보 심사-> 부담보(50세이하:해당견관절, 5-t/
             50세이상: 해당견관절, 전기간)
☞상해담보;  경중증도에 따라 담보감액심사
습진 통원 1개월~
2개월이상
*  질병담보: 치료기간에 따라 치료종료 1개월~2개월  경과후 부담보
                 -> 부담보(36번 피부, 2-t)
☞상해담보;  완치후 1개월이상 특이사항없는경우 심사
합병증 유 3개월이상 *  질병담보: 3개월 경과후 소견서(진단명,치료기간, 현재상태 )확인후
                  합병증 정도에 따라 심사→부담보 (36번 피부, 전기간) 또는 거절
☞상해담보;  완치후 1개월이상 특이사항없는경우 심사
승모판일탈증후군     * 거절 [예외] 암담보 가능하나 암입원일당 3만원 이내
승모판폐쇄부전/협착     * 거절 [예외] 암담보 가능하나 암입원일당 3만원 이내
승모판협착증     * 거절 [예외] 암담보 가능하나 암입원일당 3만원 이내
시각손상 (시야손상제외)     *진행성:안정시까지 보류
*  질병담보: 안정상태로 치료종료 2년경과후 원인에 따라 심사
 ※원인이 녹내장,고혈압,당뇨,다발성경화증,신경계질환등의 경우 → 거절               
☞상해담보;  상기기준 적용
원인   * 부담보(11번 안구 전기간 ) 및 질병 일부담보 제외(소액) 심사
☞상해담보;  손상정도에 따라 담보감액 및 관련담보 제외심사
시겔라장염 2주이내 6개월이상 * 현증,재발,수술함:거절
*  질병담보: 치료종료후  합병증, 재발없이 6개월경과 ~ 1년미만시 서류심사
☞상해담보 ; 완치 3개월후 치료기간에 따라  심사
2주이상
4주이내
1년이상 *  질병담보: 치료종료 1년이상 경과후 일부담보 소액 및 제외심사
☞상해담보; 완치후 3개월 경과후 치료기간에 따라 심사
시신경염     *  질병담보: 서류  첨부후 심사
                  ( 검토 결과에 따라 암만 가입가능 ,전담보 제외심사 )
☞상해담보 ; 상기내역 동일 심사함 
시신경위축     *  질병담보: 소견서(진단명,치료기간,현재상태,양측시력 명기) 첨부후 심사
                  ( 검토 결과에 따라 암만 가입가능 ,전담보 제외심사 가능성 큼 )
☞상해담보 ; 상기내역 동일 심사함 
시야장애     * 원인질환에 따른 심사 
식도염 (역류성식도염 포함) 급성,통원
입원치료
1개월
~3개월이상
*  질병담보: 치료기간에 따라 1개월 ~ 3개월경과후 1년미만 심사
                 →부담보 (34번,  식도 3-t )
☞상해담보 ; 완치후 1개월이상 특이사항 없는 경우 심사
만성
6개월정도
3개월이상 * 질병담보: 서류심사 →부담보(34번식도, 5-t~전기간)) 및 일부담보 제외
☞상해담보 ; 완치후 1개월이상 특이사항 없는 경우 심사
식도정맥류 불가 불가 * 거절 (※간경화,간암 위험)
식도협착 수술시행
1개월이내
치료완료
1년이상 *  질병담보: 치료기간에 따라 치료종료 1년이상 경과후 서류 첨부시
                  부담보 심사->  부담보(34번, 식도, 5-t )
☞상해담보 ; 완치후 3개월이상 특이사항 없는 경우 심사
수술 무
장기치료
선천성
  *  질병담보: 수술무, 또는 수술시행시 장기치료시 ; 거절
   ※선천성: 3년이상경과 서류 첨부후 심사→부담보(34번 식도, 전기간)
   ※원인불명,약물중독의 경우 :거절
☞상해담보 ; 완치후 3개월이상 특이사항 없는 경우 심사
                   또는 현재 상태에 따라 소액(또는 거절)
식도확장증     ☞"식도협착" 참조
식중독(세균성)   3개월이상 *  질병담보: 합병증 없고 치료종료 3개월경과후 심사
☞상해담보 ; 완치후 1개월이상 특이사항 없는 경우 심사
신경섬유종증     * 거절
신경성 방광     * 거절
신경성 식욕부진     * 거절
신경쇠약     * 거절
신경순환무력증     * 거절
신경종, 신경 섬유종/신경 섬유종증     * 거절
신경증     * 거절
신경통     *  질병담보: 원인에 따라 심사, 원인불명시 거절
☞상해담보 ; 원인에 따라 심사, 원인불명시 일부담보 거절
신낭포(낭종) 단순성 1~2개,
0.5cm미만 수술 무
1년이상 *  질병담보: 진단후 1년 경과시 서류첨부 확인후 부담보 심사 → 부담보 (12번 신장,  전기간)                                                                                           
☞상해담보 ; 소액심사
수술 유 1년이상 *  질병담보: 신장기능 정상으로 1년경과후 서류  첨부시 부담보심사
                 →부담보(12번,  5-t)
  ※다발성, 양측성, 한측 신장 제거수술 시행한경우 : 거절
  ※단순성이라도 신장기능 이상 또는 치료경력 장기간, 크기가 커지는 경우 :거절
☞상해담보 ; 소액심사 
다발성양측성한쪽신장제거   * 거절
신농양   2년이상 *  질병담보: 치료종료 2년경과후 소견서,경과기록지,신장초음파 결과지 등
                  첨부후 부담보심사→부담보(12번, 신장 5-t)
               ※수술한 경우 : 거절
☞상해담보 ; 상기기준 동일 적용 
신동맥경화증     * 거절
신병증     * 거절 
신부전 (급성,만성 포함)     * 거절
신생아 패혈증(균혈증) 3주이내 6개월이상 *  질병담보: 치료종료 1년미만시 서류 첨부 심사
               ※재발,후유증,장기치료(3주이상):거절
☞상해담보 ; 상기기준 동일 적용 
신생아황달 생리적황달
10일이내완치
6개월이상 *  질병담보: 생리적 황달 치료기간 10일 이내인 경우
                -> 완치후 6개월 경과후 1년 미만시 서류 첨부 심사
                -> 1년이상 경과시 서류없이 심사
☞상해담보 ; 상기기준 동일 적용 
병리적황달   * 거절
신성고혈압     * 거절("고혈압 참조)
신세뇨관간질성신염     * 거절
신장결석 쇄설술 등 치료 1개월이상 *  질병담보: 치료종료후 1년 미만인 경우 서류첨부 심사 → 부담보 (12번 신장, 13번 요도 5-t ~ 전기간 )
☞ 상해담보 ; 완치후 1개월 이후 심사
결석이외 수신증
신증후군 합병증동반
  *  질병담보: 결석이외 수신증,신증후군등 합병증 동반의 경우
                  -> 개별심사기준 추가적용 또는 거절
☞상해담보 ; 상기기준 동일 적용
신장적출   * 거절
신우신염(급성) 1회발병
치료기간2주
6개월이상 *질병담보: 치료종료 6개월경과~ 1년 미만시 서류 첨부 심사 →부담보(12번, 신장 5-t~ 전기간)
☞ 상해담보 ; 완치후 2개월 이후 심사
2회이상3회
이하 발병
1년이상 *  질병담보: 치료종료 1년경과후 2년 미만시 서류 첨부 심사
                 →부담보(12번, 신장  5년  또는 전기간 )
                ※결석치료로 신장적출시 질병담보 -> 거절
                ※수신증,신증후군등 합병증 동반건은 개별심사기준 적용
☞ 상해담보 ; 완치후 2개월 이후 심사가능함
신우신염(만성)     * 거절
신장수술     * 거절
신장염     * 상해.질병담보: 신우신염,사구체신염 확인후 해당기준 적용
                      ※구분 불가시 "사구체신염" 기준적용
신장이식 공여자(남에게 준 경우)     * 심사
신장이식 수여자(본인이 받은 경우)     * 거절 (※면역치료제 평생복용)
신장투석     * 거절
신적출술     * 거절
신증후군     * 거절
신증후군성 출혈열     * 거절
신체형장애     * 거절 (※심리적요인으로인해 질병적 이상(증상)을 실제로 느낌)
실명     *진행성:안정시까지 보류
*  질병담보: 안정상태로 치료종료 2년경과후 원인에 따라 심사
 ※원인이 녹내장,고혈압,당뇨,다발성경화증,신경계질환등의 경우 → 거절               
☞상해담보;  상기기준 적용
실신     *  질병담보: 원인에 따라 심사 필요
                   치료종료후  1년이상 경과후 반드시 서류 첨부 심사
                   (※원인불명은 거절)
☞상해담보: 상기기준 동일 적용
실조증     * 거절
심근경색     * 거절 [예외]암담보, 단 암입원비 3만원이내
심근염     * 거절 [예외]암담보, 단 암입원비 3만원이내
심근증(울혈형,비대형,구속형)     * 거절 [예외]암담보, 단 암입원비 3만원이내
심낭염     * 거절 [예외]암담보, 단 암입원비 3만원이내
심내막염     * 거절 [예외]암담보, 단 암입원비 3만원이내
심방세동/조동(부정맥)     * 거절 [예외]암담보, 단 암입원비 3만원이내
심방중격결손     *질병:거절
*상해 - 기왕증(자연치유 포함):치료종료 5년경과후 최저수준 심사
※경과기간 짧은것,성인형,미완치,합병/후유증:거절
심부전     *거절 [예외]암담보
심부정맥혈전증     *거절 [예외]암담보
심비대     *거절 [예외]암담보
심상성 좌창(여드름)     *입원한 것 또는 입원중은 거절  ,통원의료비제외심사 또는 피부부담보
심신증     *거절
심실세동/조동(부정맥)     *거절 [예외]암담보
심실중격결손     *현증:거절
*  질병담보:<영유아기>
                  ※자연치유 또는 수술후 완치된 경우 서류첨부후 양호할 경우
                      -> 치료종료 5년경과후 최저수준 심사
                 <20세이상 성인> -> 거절
    ※경과기간 짧은것,성인형,미완치,합병/후유증:거절
☞상해담보: 완치판정후 치료종료 3년경과후 최저수준 심사
심잡음     * 질병담보: 거절
☞상해담보: 상태에 따라 심사(소견서 및 심장초음파 결과지 첨부)
심장신경증     * 거절 [예외]암담보, 단 암입원비 3만원이내
심장천식     * 거절 [예외]암담보, 단 암입원비 3만원이내
심장판막질환     * 거절 [예외]암담보, 단 암입원비 3만원이내
심전도이상     * 거절 [예외]암담보, 단 암입원비 3만원이내
십이지장게실 입원통원 3개월이상
~ 6개월이상
*  질병담보: 치료기간에 따라 3개월 ~ 6개월이상 경과하고 1년미만시
                  서류첨부 부담보심사→(1번 위 십이지장,  5-t)~부담보(전기간)
               ※수술로 일부를 절제한 경우는 완치후 3개월이상 3년미만시
                  서류 첨부하여 부담보( 1번 위십이지장,  전기간)로 심사
☞상해담보: 치료기간 짧은 경우 2개월 이후 표준심사 가능함 , 
십이지장염 급성 입원
통원 등
1개월
~3개월이상
*  질병담보: 치료기간에 따라 1개월 ~3개월경과후 1년미만 심사
                 →부담보(1번 위 십이지장 , 3-t),
               ※최근 내시경결과지 첨부시 결과에 따라 부담보 기간 조정가능함
☞상해담보 ; 완치후 1~ 2개월 경과후 심사
만성
6개월 통원
3개월이상 * 질병담보: 3개월경과후 심사→부담보(1번 위 십이지장, 5-t) 및일부담보제외
              ※치료종료 3년이상 경과시 ->부담보(1번, 위 십이지장 1년)
              ※헬리코 박터균 치료: 치료종료 3개월후 심사
                                              →부담보(1번 위 십이지장, 3-t) 
              ※단순 십이지장염이지만 입원기간이 2주이상이거나 재발성입원 등
                 은 개별심사 및 의료비 일당등 제외 심사,
☞상해담보 ; 완치후 1~ 2개월 경과후 심사
십자인대파열 50세이하
치료기간 3주이내
6개월이상 *  질병담보: 6개월이상 경과후 정도에 따라 해당부위 부담보 및 소액심사
☞상해담보; 치료종료후 경과기간 ~1년이내는 상해담보 불가
              ※ 치료종료후 경과기간 1년이상은 상해담보 소액 인수
50세이하
3주이상치료,후유
증,합병증 무
1년이상 *  질병담보: 치료종료 1년이상 경과후 질병담보만 부담보 가입가능
               -> 해당하지 전기간
☞상해담보; 치료종료후 경과기간 ~2년이내는 상해담보 불가
              ※ 치료종료후 경과기간 2년이상은 상해담보 소액 인수
50세 이상 6개월 ~
1년이상
* 치료기간에 따라 6개월 ~ 1년이상 ; 상해관련담보제외 및 질병 소액가능
                                               및 부담보 -> 해당하지 전기간 부담보
☞상해담보;상기내역 동일 심사 및  교통상해부상위로금 가입불가
              ※ 단, 치료기간이 2주이내이고 3년이상 경과의 경우는 소액심사



-----------------------------

<보험약관 이해하는법 시리즈정리> - 아래 링크클릭
01] 보험약관을 이해하는법
02] 보험 특약별 설명
03] 봄이네가 가입한 보험가입내역 <비교/참고용>
04] 주요 분쟁조정조정사례
05] 자주 인용되는 주요 판례정리

<가계부관련 시리즈 보기> - 아래 링크클릭
01] <순자산 10억달성후 그간의 경험을 공유합니다. 시리즈>
02] <육아비용 월3만원으로 명품 육아하기 시리즈>
03] <통신비 지출 줄이기 시리즈>
04] <차량관리비 줄이기 시리즈>
05] <보험료 줄이기 시리즈>

06] <포장이사 똑똑하게 하기 시리즈>

Posted by 봄이아빠 봄이네가족

댓글을 달아 주세요