2025년 1~3월 보험 관련 대법원 판례 요약

 

2025년 1~3월 보험 관련 대법원 판례 요약

2025년 1월: 대법원 주요 판례

사건번호: 2024다272941 (대법원 2025. 1. 9. 선고)

• 사건 개요: 보험계약자가 **계약 전에 알릴 의무(고지의무)**를 위반한 사례입니다. 원고는 약혼자 A를 피보험자, 자신을 보험수익자로 하는 생명보험에 가입하면서, 가입 직전 A가 급성 신우신염으로 입원치료를 받은 사실과 진료의뢰서(백혈구·혈소판 수치 증가)에 대해 보험사에 알리지 않았습니다. 약 4개월 후 A가 만성 골수성 백혈병 진단을 받자(보험사고), 보험사는 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 보험금 지급을 거절하였습니다 (법률사무소 헤아림 - [대법원 판례속보] 대법원 2025. 1. 9. 선고 중요 판결 요지). 원고는 보험금을 청구하며 다투게 되었습니다.
• 쟁점: 고지의무 위반 사실과 보험사고 발생 사이 인과관계가 있는 경우 상법 제655조 단서의 적용 여부 및 그 입증책임의 주체입니다 (법률사무소 헤아림 - [대법원 판례속보] 대법원 2025. 1. 9. 선고 중요 판결 요지).
• 대법원 판결 요지: 상법 제655조 단서에 따라 **“고지의무 위반 사실 등이 보험사고에 영향을 미치지 않았다”**는 점이 증명되면 보험사는 보험금 지급을 거절할 수 없습니다. 그러나 **그 입증책임은 보험계약자(피보험자 측)**에게 있으므로, 조금이라도 인과관계 가능성이 있으면 단서의 예외를 인정할 수 없습니다 (법률사무소 헤아림 - [대법원 판례속보] 대법원 2025. 1. 9. 선고 중요 판결 요지). 이 사건에서 대법원은 **고지누락한 내용(A의 입원치료 이력 및 진료의뢰서상의 혈액검사 이상)**과 백혈병 발병 사이 인과관계를 완전히 배제할 수 없다고 판단했습니다. A의 백혈구·혈소판 수치 지속 증가는 백혈병의 주요 지표이고, 보험계약 당시 고지하지 않은 사실과 보험사고 발생 시점 사이의 기간도 길지 않아 영향이 없다고 보기 어렵다고 보았습니다 (법률사무소 헤아림 - [대법원 판례속보] 대법원 2025. 1. 9. 선고 중요 판결 요지) (법률사무소 헤아림 - [대법원 판례속보] 대법원 2025. 1. 9. 선고 중요 판결 요지). 따라서 보험계약자가 인과관계 부존재를 증명하지 못한 경우에 해당하여, 보험사는 보험금 지급 책임을 면한다고 판시하며 원심(보험금 지급 판결)을 파기환송했습니다 (법률사무소 헤아림 - [대법원 판례속보] 대법원 2025. 1. 9. 선고 중요 판결 요지).
• 실무상 포인트: 보험설계사는 계약 체결 시 고객이 건강상 사실을 빠짐없이 알리도록 안내해야 합니다. 보험계약자는 중요한 사실을 숨기면 추후 보험금 청구 시 불이익을 받을 수 있습니다. 특히 고지의무 위반과 사고 사이 인과관계 입증책임이 보험가입자에게 있음을 유념해야 합니다. 보험사는 고지누락이 보험사고에 영향이 있었다고 의심될 경우 보험금 지급을 거절할 수 있으므로, 계약자는 애매한 경우에도 사실을 적극적으로 알리는 것이 안전합니다.

2025년 2월: 대법원 주요 판례

사건번호: 2022다306048 (병합 2022다306055, 2022다306062) 등 – (대법원 2025. 2. 20. 선고)

• 사건 개요: 생명보험에서 보험수익자가 사망한 특별한 상황의 분쟁입니다. A가 자신을 피보험자로 하고, 사망 시 수익자를 자녀 B로 지정하여 생명보험에 가입했습니다. 그러나 교통사고로 A가 먼저 사망하고 얼마 뒤 수익자 B도 사망했습니다. 그 결과 보험금을 둘러싸고, **B의 아버지(원고)**와 **A의 부모(참가인들)**가 각자 자신들에게 보험금청구권이 귀속된다고 주장하며 분쟁이 발생했습니다 (법률사무소 헤아림 - [대법원 판례속보] 대법원 2025. 2. 20. 선고 중요판결 요지).
• 쟁점: 지정 보험수익자가 보험사고 전에 사망하거나 보험사고 후 수령 전에 사망한 경우, 보험금청구권의 귀속이 어떻게 되는지, 즉 상법 제733조 제3항, 제4항의 해석이 문제되었습니다 (법률사무소 헤아림 - [대법원 판례속보] 대법원 2025. 2. 20. 선고 중요판결 요지).
• 대법원 판결 요지: 대법원은 지정된 보험수익자가 보험사고 시 생존해 있었지만 이후 수령 전에 사망하고, 보험계약자가 생전에 수익자를 다시 지정하지 못한 경우 보험금청구권은 수익자의 상속인들에게 법정상속분대로 귀속된다고 판시했습니다 (법률사무소 헤아림 - [대법원 판례속보] 대법원 2025. 2. 20. 선고 중요판결 요지) (법률사무소 헤아림 - [대법원 판례속보] 대법원 2025. 2. 20. 선고 중요판결 요지). 이 사건에서도 B의 상속인인 아버지와 (A의 상속인인) 조부모에게 각각 보험금청구권이 상속되며, 구체적으로 원고(부모 중 생존자인 아버지)에게 1/2, 참가인들(조부모)에게 각 1/4 비율로 귀속된다는 원심 판단을 대법원이 수긍하였습니다 (법률사무소 헤아림 - [대법원 판례속보] 대법원 2025. 2. 20. 선고 중요판결 요지) (법률사무소 헤아림 - [대법원 판례속보] 대법원 2025. 2. 20. 선고 중요판결 요지). 결론적으로 **원심 판결을 유지(상고기각)**하여 보험금 분배에 관한 판단을 확정지었습니다 (법률사무소 헤아림 - [대법원 판례속보] 대법원 2025. 2. 20. 선고 중요판결 요지).
• 실무상 포인트: 생명보험 계약에서는 보험수익자 지정과 변경권 행사 여부가 매우 중요합니다. 보험설계사는 계약자가 수익자가 선순위 사망 시를 대비해 예비 수익자 지정이나 수익자 변경 절차를 이해하도록 도와야 합니다. 본 판례는 보험수익자가 사고 시 생존했더라도 수령 전에 사망하면 보험금이 수익자의 상속인들에게 승계될 수 있음을 보여줍니다. 따라서 보험사는 이러한 상황에서 누가 보험금을 청구할 권리가 있는지 신중히 판단해야 하며, 보험계약자는 가족관계를 고려해 적절한 수익자 지정을 사전에 검토해야 합니다.

사건번호: 2024다210837 (대법원 2025. 2. 20. 선고)

• 사건 개요: 아파트 화재로 인한 보험금 구상(대위청구) 사건입니다. 16층 이상 공동주택인 A아파트에서 **705호 세대(가해세대)**에서 화재가 발생하여 **위층 1305호 세대(피해세대)**에 피해가 났습니다. 피해세대 소유자는 개별적으로 화재보험에 가입한 원고 보험회사로부터 자기 집 피해에 대한 보험금을 받았고, 가해세대 및 입주자대표회의 측은 별도로 **아파트 단체종합보험(특수건물 화재배상책임보험)**에 가입돼 있었는데 그 보험사가 피고입니다 (법률사무소 헤아림 - [대법원 판례속보] 대법원 2025. 2. 20. 선고 중요판결 요지). 원고 보험사는 피해자에게 지급한 보험금만큼, 피고를 상대로 보험자대위에 기한 구상금 지급을 청구했습니다 (법률사무소 헤아림 - [대법원 판례속보] 대법원 2025. 2. 20. 선고 중요판결 요지).
• 쟁점: 의무화재보험의 피보험자와 피보험이익의 범위, 특히 피해자가 가해자의 책임보험에 대해 직접청구권을 행사할 수 있는지 여부입니다 (법률사무소 헤아림 - [대법원 판례속보] 대법원 2025. 2. 20. 선고 중요판결 요지). 해당 사건에서는 「화재로 인한 재해보상과 보험가입에 관한 법률」(화재보험법)상의 특수건물 의무보험이 문제되었습니다 (법률사무소 헤아림 - [대법원 판례속보] 대법원 2025. 2. 20. 선고 중요판결 요지).
• 대법원 판결 요지: 대법원은 아파트 화재 의무보험에서 피해 세대 소유자가 가해 세대의 책임보험에 직접 청구할 권리가 있음을 전제로, 원고 보험사의 대위권 행사를 인정하였습니다 (법률사무소 헤아림 - [대법원 판례속보] 대법원 2025. 2. 20. 선고 중요판결 요지) (법률사무소 헤아림 - [대법원 판례속보] 대법원 2025. 2. 20. 선고 중요판결 요지). 구체적으로, 화재보험법 제4조에 따라 가해세대 건물의 소유자는 그 화재로 다른 세대에 입힌 손해를 의무보험 한도 내에서 배상할 책임이 있고, 피고 보험사는 그 책임을 담보하는 보험자로서 피해세대 소유자에게 보험금 상당의 손해를 보상할 의무가 있다고 본 원심 판결을 확정했습니다 (법률사무소 헤아림 - [대법원 판례속보] 대법원 2025. 2. 20. 선고 중요판결 요지). 따라서 원고 보험사는 피고에게 자신이 지급한 보험금을 구상금으로 청구할 수 있다고 판단, 상고를 기각했습니다.
• 실무상 포인트: 이 판결은 공동주택 화재 시 이중보험 또는 다층보험 관계에서 보험자 대위와 직접청구권을 명확히 한 것입니다. 손해보험사는 피보험자(피해자)에게 보험금 지급 후에도, 가해자 측 의무보험이 있을 경우 이를 통해 구상 회수를 모색할 수 있습니다. 보험설계사와 실무자는 화재보험법상의 특수건물 의무보험이 피해 제3자를 위한 책임담보 기능을 한다는 점을 이해해야 합니다. 이를 통해 아파트 화재와 같은 사고 발생 시, 피해 세대의 개별 보험과 가해 세대의 의무보험 사이에 원활한 구상 절차가 이루어질 수 있습니다.

2025년 3월: 대법원 주요 판례

사건번호: 2021다203135 (대법원 2025. 3. 13. 선고)

• 사건 개요: 산업재해보상보험과 제3자 공제(공동불법행위) 간의 구상금 청구 사건입니다. 한 근로자가 업무 중 사고로 재해를 입었고, 그 사고에는 근로복지공단이 운영하는 산재보험에 가입한 사업주(사용자)와 제3자의 과실이 함께 있었습니다. 제3자는 자체적으로 피해자와 공제계약을 맺고 있는 공제사업자(공제조합) 소속이어서, 공제사업자가 피해 근로자에게 공제금을 지급했습니다. 이후 공제사업자가 **산재보험 가입 사업주(피고)**에게 자신이 지급한 금액에 대한 구상금을 청구한 것입니다 ().
• 쟁점:
  1. 공동불법행위자 사이의 내부 구상권 행사 요건 – 한 명의 가해자가 자신의 부담부분을 넘는 금액을 지급해야 구상권을 행사할 수 있는지 여부와, 보험자나 공제자가 피해자에게 배상금을 지급한 경우에도 동일한 기준이 적용되는지 ().
  2. 산재보험급여 지급으로 인한 사업주의 손해배상책임 면제 범위 – 근로복지공단이 산재보험으로 지급한 급여만큼 사용자 책임이 면제되는 범위와 기준 ().
  3. 근로복지공단(산재보험자)의 대위권 범위 – 공단이 제3자에 대해 피해근로자의 손배청구권을 어느 범위까지 대위행사할 수 있는지 등이 논의되었습니다 () ().
• 대법원 판결 요지: 대법원은 먼저 공동불법행위 내부관계에서의 구상 원칙을 확인했습니다. **한 가해자 또는 그의 보험자(공제자)**가 피해자에게 자기 부담부분을 초과하여 배상한 경우에만 다른 가해자에게 그 초과분에 대한 구상권을 행사할 수 있고, 전부 배상까지는 필요 없으며 자기 몫 초과 지급이면 충분하다고 판시했습니다 (). 이는 보험계약이나 공제계약에 따라 보험자가 피해자에게 배상금을 지급한 경우에도 동일하게 적용됩니다 ().
  또한 산재보험법 제80조 제2항에 따라 사업주는 근로자가 산재보험급여로 받은 금액 한도에서 손해배상 책임이 면제되는데, 이는 산재보험급여가 민사 손해배상과 중복되는 부분만큼 면제된다는 뜻입니다 () (). 대법원은 동일한 사고에 대한 사업주와 제3자의 공동책임 관계에서, 사업주의 손해배상책임 면제 범위를 정할 때 피해자의 과실상계는 산재보험급여를 공제한 후에 적용해야 한다고 설명했습니다 (). 나아가 공단(산재보험자)의 제3자에 대한 구상 범위는 피해근로자 과실비율에 해당하는 부분은 제외되며, 공단이 그 부분은 스스로 부담한다고 보았습니다 (). 결론적으로, 이 사건 공제사업자는 자신이 지급한 공제금 중 자신의 부담을 넘어서는 부분에 대해만 사업주에게 구상권을 행사할 수 있고, 산재보험으로 이미 면제된 부분은 구상 대상에서 제외된다는 취지입니다. 대법원은 이러한 법리를 적용하여 원심의 판단을 일부 파기환송하였습니다 (구체적 계산 등은 원심 재판에서 결정) () ().
• 실무상 포인트: 산재사고에서 사용자 책임과 제3자 책임이 겹치는 경우, 보험자들 사이의 구상관계가 복잡해질 수 있습니다. 이 판결은 근로복지공단(산재보험), 배상책임공제(가해 제3자의 보험) 간에 구상권 행사의 요건과 한계를 제시한 것입니다. 보험회사 및 공제조합 실무자들은 자사가 피해자에게 지급한 금액 중 다른 책임주체의 부담부분을 넘는 금액에 한해 구상 가능함을 유념해야 합니다. 또한 산재보험으로 사용자 책임이 일정 부분 면제되므로, 구상 시 산재보험급여 공제 후 과실상계 등의 계산법을 정확히 적용해야 합니다. 이를 통해 복수의 보험자가 관련된 사고에서 구상금 청구 가능 범위를 올바르게 산정할 수 있습니다.

사건번호: 2023다250746 (대법원 2025. 3. 13. 선고)

• 사건 개요: 암보험 약관의 설명의무 위반이 쟁점이 된 사례입니다. 원고는 갑상선암 진단 후 수술 중 림프절 전이가 확인되었지만, 보험약관상 ‘원발부위 기준 암 분류조항’에 따라 일반암이 아닌 갑상선암으로 분류되어 소액의 보험금만 지급받았습니다 (). 원고는 해당 약관조항에 대한 충분한 설명을 듣지 못해 약관이 계약 내용으로 효력이 없다고 주장하며, 일반암 보험금의 추가 지급을 청구했습니다 ().
• 쟁점: 보험약관 중요 내용에 대한 명시·설명의무가 해당 약관조항에 있었는지, 그리고 보험자가 그 설명의무를 위반했을 경우 약관 조항의 효력 (보험자가 약관 내용을 계약 내용으로 주장할 수 있는지)입니다 () ().
• 대법원 판결 요지: 대법원은 먼저 보험자의 약관 설명의무 범위에 대한 일반 원칙을 확인했습니다. 약관 조항이 거래상 일반적이고 예상 가능한 사항이거나 단지 법령을 반복한 수준이라면 설명의무가 없지만, 그렇지 않고 보험계약자가 알지 못하면 불이익을 받을 수 있는 중요한 내용이라면 명시·설명의무가 있다고 보았습니다 (). 또한 약관 해석은 객관적·평균적 고객 관점에서 공정하게 해석해야 한다는 원칙을 재확인했습니다 ().
  이 사건에서 문제 된 ‘원발부위 기준 분류’ 약관조항은 어떤 암을 보험사고(일반암)로 볼 것인지와 보험금 지급액을 결정하는 핵심사항으로서 보험계약의 중요한 내용에 해당한다고 판단했습니다 (). 그리고 이 조항이 거래상 일반적·공통된 내용이라고 보기 어렵고, 별도 설명 없이 고객이 충분히 예상하기 어려운 특약사항이므로 보험사는 계약 체결 시 이를 구체적으로 설명할 의무가 있다고 보았습니다 (). 따라서 피고 보험사가 이 중요한 약관 내용을 설명하지 않고 계약을 맺었다면, 그 약관조항을 계약 내용으로 주장할 수 없으며(즉 약관 조항 적용을 배제) 원고에게 일반암 보험금을 지급해야 할 수 있다고 판시하였습니다 (). 결국 원심의 보험사 승소 판결을 파기하고, 보험사의 설명의무 위반을 인정하는 취지로 사건을 환송하였습니다.
• 실무상 포인트: 보험설계사와 보험회사는 특약이나 보험금 산정에 중대한 영향을 미치는 약관조항은 반드시 명시적으로 설명해야 합니다. 특히 암보험처럼 질병 분류에 따라 보험금 차이가 큰 상품에서는, 고객이 약관의 복잡한 분류 기준을 이해하도록 충분히 안내해야 분쟁을 예방할 수 있습니다. 만약 중요한 약관 내용을 설명하지 않으면, 추후 그 약관 조항을 근거로 보험금 지급을 거절하기 어려워질 수 있음을 명심해야 합니다 (). 이 판례를 통해 보험계약자는 약관 설명의무 위반 시 자신의 권리를 주장할 수 있다는 것을 알 수 있으며, 보험사는 상품 설명 단계에서 투명성을 높여야 할 것입니다.

사건번호: 2024다310102 (대법원 2025. 3. 13. 선고)

• 사건 개요: 자동차보험 진료수가와 관련된 부당이득금 반환 분쟁입니다. 피고 보험회사는 교통사고 피해자에게 치료비 등을 지급한 후, 건강보험심사평가원(심평원)의 심사에 따라 상대방 보험사로부터 일정 금액을 구상받았습니다. 이후 심평원이 기존 심사결과를 직권 조정하여 보험처리된 의료비 일부가 과다지급되었음이 밝혀지자, 그에 따라 보험사가 의료기관 운영자(병원)에게 이미 지급한 진료비의 일부 반환을 청구한 사안입니다 () ().
• 쟁점:
  1. 건강보험심사평가원의 직권조정 권한 – 심평원이 자동차보험 진료수가 심사 결과를 나중에 직권으로 조정할 수 있는지, 그 법적 근거와 한계 ().
  2. 자동차손해배상보장법상 ‘진료수가 심사결과에 대한 합의의제’ 성립 시점 – 구 「자동차손해배상 보장법」(2024.1.9. 개정 전 법률) 제19조 제3항 등에 따른 **보험사와 병원 간 진료비 확정(합의간주)**이 언제 이루어지는지에 대한 해석 ().
• 대법원 판결 요지: 대법원은 건강보험심사평가원이 담당하는 자동차보험 진료수가의 심사 및 조정 업무 범위를 재확인했습니다. 법령 및 규정에 따르면, 심평원은 **초기 심사뿐 아니라 기지급된 보험진료수가에 대한 사후 조정 권한도 갖고 있으므로, 특별한 사정이 없으면 기존 심사결과를 직권으로 변경할 수 있다고 보았습니다 () (). 다만 이러한 조정이 제한되는 경우로 **“심사결과에 합의의제 효과가 발생”**한 때를 들었는데, 구 자동차손배법 제19조 제3항에 의하면 일정 기간 이의가 없이 경과하면 보험금 산정에 합의된 것으로 간주되는 시점이 정해져 있습니다 (). 대법원은 심평원의 조정이 합의간주 시점을 지나 확정된 사항까지 소급하여 이루어질 수는 없으며, 합의간주가 성립되지 않은 범위 내에서는 보험금 지급 후에도 조정이 가능하다고 판시했습니다. 이 사건에서는 심평원의 직권조정에 따라 보험사가 병원에 과지급한 진료비를 돌려받을 수 있는지가 쟁점이었는데, 대법원은 심평원의 조정 권한이 유효하게 행사된 경우 보험사는 종전 지급액 중 과다지급분을 부당이득으로 반환청구할 수 있다고 판단하여 원심 판결을 확정(상고기각)하였습니다 () ().
• 실무상 포인트: 자동차보험 보상담당자들은 심평원의 심사결과가 최종 확정된 것이 아닐 수 있음을 인지하고 있어야 합니다. 초기 심사 후 일정 기간 쟁송이나 이의제기가 없으면 합의된 것으로 보긴 하지만, 그 전에 심평원이 잘못된 심사 내용을 발견하면 직권으로 수정할 수 있습니다. 따라서 보험사는 진료비 지급 후에도 추후 정산 가능성을 열어두고, 의료기관과의 정산 문제에 대비해야 합니다. 또한 병원 측도 심평원의 조정에 따른 환수 가능성을 인지하고 자금을 관리할 필요가 있습니다. 이 판결을 통해 자동차보험 진료비 정산 절차의 투명성이 강화되었으며, 심사업무 처리 규정에 따른 적법한 조정이라면 보험금 반환 청구가 가능함을 확인할 수 있습니다.

 

 

 

 

 

 

-----------------------------

※ 메모장인 블로거의 다른글 보기 ※

보험약관 이해하는법 시리즈정리 -  링크클릭

15년차 설계사] 메모장인의 보험약관 이해하는법 [바이블] | Built with Notion

01] 보험약관을 이해하는법
02] 보험 특약별 설명
03] 봄이네가 가입한 보험가입내역 <비교/참고용>
04] 주요 분쟁조정조정사례
05] 자주 인용되는 주요 판례정리

 

 

메모장인 & 봄이네가족 발행글 시리즈 - 링크클릭

메모장인 & 봄이네가족 발행 글 시리즈 | Built with Notion

01] 2015년 순자산 10억 달성한 과정과 경험을 공유합니다. 시리즈
02] 사교육 없이 명품 육아하기 시리즈
03] 통신비 지출 줄이기 시리즈
04] 차량관리비 줄이기 시리즈
05] 보험료 줄이기 시리즈
06] 포장이사 똑똑하게 하기 시리즈