1. 안 건 명 : 본건 피보험자가 교통사고를 직접적인 원인으로 사망하였다고 볼 수 있는지 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : 甲○○
피신청인 : 乙생명보험(주)
3. 신청취지
피보험자가 교통사고로 인하여 중상을 입었고 이로 인하여 간이 나빠져 사망하였는데 재해사망 보험금을 지급하지 않는 것은 부당함.
4. 이 유
가. 사실관계
○ 신청인은 자신을 계약자로 하고 자신의 父(甲◎◎, 1924년생)를 피보험자로 하여 `98. 1. 30. 아래와 같은 조건으로 교통안전보험에 가입함.
- 계약자 : - 피보험자 : - 계약일자 : - 월보험료 : - 재해사망보험금 : | 甲○○ 甲◎◎ `98. 1. 30. 25,760원 1억6,500만원 |
○ 피보험자는 `98. 10. 11.(일) 10:20경 ○○소재 국도상에서 보행중 오토바이에 의해 충격을 당해 외상성 뇌출혈, 좌상완골 개방성 골절, 늑골 골절 등의 부상을 입음.
- 피보험자는 교통사고후 ○○소재 ○○병원에 입원하여 수술을 받았고 `98. 11. 4 퇴원함.
* `98. 10. 11.자 혈액검사결과 피보험자의 알부민 수치는 3.4(정상범위 3.5～5.3)였고, AST(aspartate aminotransferase) 수치는 56(정상범위 0～40)이었음.
○ `01. 6. 16.부터 6. 29까지 피보험자는 상박골절 부정유합으로 ◇◇병원에 입원하여 치료를 받았고, `01. 6. 29. 위 ○○병원에 전원하여 입원중 `01. 7. 8. 간경화로 사망함.
* `01. 6. 18.자 혈액검사결과 피보험자의 알부민 수치는 2.52였고, AST 수치는 142.2이었음.
나. 당사자의 주장
(1) 신청인의 주장
○ 피보험자는 교통사고후 좌상 완골 분쇄골절로 인하여 금속정을 삽입하여 고정시켰으나 불유합으로 재수술을 받는 등 교통사고의 후유증이 심하였고, 재수술이후 급격히 상태가 나빠져 결국 사망에 이르렀으며 과거 간질환으로 치료받은 사실도 없는데 피신청인이 재해사망을 인정하지 않는 것은 부당함.
(2) 피신청인의 주장
○ 피보험자는 교통사고후 수술을 받고 자의로 퇴원하였고, 재입원하기까지 장기간이 경과하였음을 고려하여 볼 때 사고에 의한 직접적인 손상은 1차 입원시 상당히 치료된 상태라고 판단되며, 본건 사망진단서에도 사망의 종류는 병사라고 기재되어 있으므로 본건에 대하여 재해사망을 인정할 수 없음.
다. 위원회의 판단
□ 재해사망보험금관련 약관규정
○ 당해 약관 제11조(보험금의 지급사유)에 의하면 보험기간중 피보험자가 휴일에 발생한 무보험차량에 의한 사고를 직접적인 원인으로 사망하였을 때 휴일 무보험차량 사망보험금을 지급한다고 규정하고 있고,
○ 약관상 재해라 함은 외래의 사고(다만 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하였거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 분류표에 따른 사고를 말한다고 되어 있으며,
- 분류표상 분류항목에는 재해의 종류로서 2륜 또는 3륜 자동차와 충돌로 다친 보행자(V02) 등이 포함되어 있음.
□ 본건 피보험자가 교통사고를 직접적인 원인으로 사망하였다고 볼 수 있는지 여부
○ 본건 아래의 사정을 종합하여 볼 때 피보험자의 사망이 교통사고를 직접적인 원인으로 하여 발생하였다고 보기 어려움.
- 본건 사망진단서에 의하면 피보험자의 선행사인이 간경화이고, 사망의 종류는 병사라고 기재되어 있는 점.
- 의료경험칙상 간경화의 발생원인은 B형 간염, C형 간염, 알콜성 간장애 등이고 골절로 인하여 간경화가 발생하는 경우는 거의 없으며, 오히려 교통사고당시 혈액검사결과 간의 상태를 표시하는 알부민 수치, AST 수치가 각각 정상범위를 벗어난 것으로 보아 피보험자는 평소 간의 상태가 좋지 않았다고 판단되는 점.
- 신청인은 교통사고로 간경화가 발생하였다고 주장하나 주장만으로는 부족하고, 재해로 인하여 간경화가 발생하였음을 입증할 만한 객관적이고 합리적인 증거를 제시하여야 하는데, 이러한 증거의 제시가 없는 점.(분조위 조정결정, 제2000-48호)
라. 결론
○ 본건 피보험자가 교통사고로 사망하였다고 보기 어려우므로 피신청인은 재해사망보험금 지급책임이 없다고 판단됨.
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