1. 안 건 명 : 추간판탈출증이 재해로 발생하였다고 볼 수 있는지 여부
(제2004-53호, 2004.9.21. 결정)
2. 당 사 자
신 청 인 : 甲
피신청인 : 乙생명보험주식회사
3. 주 문
신청인의 청구를 기각한다.
4. 신청취지
바나나 껍질을 밟아 넘어진 사고로 인하여 장해가 발생하였으므로 피신청인은 약관에서 정한 재해장해급여금을 지급하라.
5. 이 유
가. 사실관계
○ 신청인은 2001. 6. 2. 자신을 보험계약자 겸 피보험자로 하여 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결함.
- 보험종목 : 종신보험 - 보 험 료 : 월 698,000원
- 보험가입금액 : 주계약 4억원/ 재해상해특약 2.8억원/ 가족수입특약 2억원/
암특약 0.2억원/ 입원특약 0.6억원/ 수술특약 0.1억원
○ 신청인은 2003. 10. 4. 서울A병원에서 제4-5요추 추간판탈출증 진단을 받고 2003. 10. 6. 추간판제거술을 받았으며, 2004. 4. 3.까지 물리치료 등의 통원치료를 하였음.
○ 서울A병원에서 2003. 10. 4. 촬영한 자기공명영상(MRI) 판독지에는 퇴행성(Degeneration of L4-5 disk)이라고 되어 있고, 담당의사는 “제 4-5 요추간 추간판의 퇴행성 변화가 기존해 있다가 발병시기에 외력에 의한 악화가 있었을 것으로 판단”된다는 소견이며,
- 신청인이 서울A병원에 처음 내원한 2003. 10. 4.자 진료기록부에는 “onset 1WA, 어제 오후부터 심해짐. 20일전에 삐끗했다(아침에 일어나서 굽히다가)/ 운동으로 악화, 아침에 일어날 때 발생”으로 기록되어 있음.
○ 신청인은 2004. 4. 16. 경도의 요추 추간판탈출증으로 장해진단(장해등급분류표상 6급에 해당)을 받고 피신청인에게 약관에서 정한 장해급여금 28백만원을 청구하였음.
나. 당사자의 주장
(1) 신청인 주장
○ 1986년경부터 매우 간헐적으로 허리에 통증이 있어서 물리치료를 받은 적은 있으나 요추 추간판탈출증 진단을 받은 사실은 없으며, 2003. 10. 3. 18:00경 주차장에서 승용차에 내리던 중 바닥에 있는 바나나 껍질을 밟아 넘어지는 사고로 인하여 요추 추간판탈출증 장해진단을 받았으므로 피신청인은 당해 보험약관에서 정한 재해장해급여금을 지급하여야 함.
(2) 피신청인 주장
○ 재해를 인정할 입증자료가 없고, MRI 판독지에 퇴행성 소견이 있으며 진료기록부에는 신청인이 “20일전에 아침에 일어나서 굽히다가 삐끗했다”라고 말한 것으로 되어 있는 점으로 볼 때 재해로 인하여 장해가 발생하였다고 볼 수 없으므로 보험금 지급책임이 없음.
다. 위원회의 판단
◆ 본 건의 쟁점은 피보험자의 장해가 당해 보험약관에서 정한 재해로 인하여 발생하였다고 볼 수 있는지 여부임.
(1) 당해 보험약관
□ 당해 보험계약 무배당 재해상해특약 약관 제8조 제1항에는 “보험기간 중 피보험자가 재해분류표에서 정하는 재해로 인하여 장해등급분류표 중 제2급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때 약정한 급여금을 지급한다”라고 규정하고 있고,
□ 재해분류표상에는 “재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 재해분류표에 따른 사고를 말한다”라고 규정하면서 “기타 불의의 사고 중 과로 및 격렬한 운동으로 인한 사고” 등은 제외한다고 규정하고 있음.
(2) 약관규정에 대한 해석
□ 외래의 사고란 외부로부터의 우연한 돌발적인 사고로 인한 신체의 손상을 말하는 것이므로 그 사고의 원인이 피보험자의 신체의 외부로부터 작용하는 것을 말하고 신체의 질병 등과 같은 내부적 원인에 기한 것은 제외되며, 이러한 사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과와 사이의 인과관계에 관해서는 보험금 청구권자에게 입증책임이 있음.
(대법원 2003. 8. 22. 선고 2003다26211 판결)
□ “다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 악화되었을 때에는 그 경미한 외인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함”이라는 규정은 질병 또는 체질적 요인이 직접적이고 중요한 사망원인인 경우에 경미한 외부적 요인이 이에 가공하였다고 하더라도 사망의 직접적 원인이 질병 또는 체질적 요인에 있는 이상 그 경미한 요인을 보험약관상 재해사고에서 제외한다는 취지로서, 위 약관조항이 약관규제에관한법률 제6조의 신의성실의 원칙에 반하여 공정을 잃은 조항으로서 무효라고 할 수 없음.
(대법원 1994.12.27 선고 93다29396 판결)
(3) 본 건 피보험자의 장해가 약관상 재해로 발생하였다고 볼 수 있는지 여부
□ 재해로 인하여 장해가 발생하였다는 신청인의 주장은 아래와 같은 점을 종합해 볼 때 인정하기 어려움
○ 신청인이 치료한 병원의 MRI 판독지에 퇴행성(Degeneration of L4-5 disk) 소견이 있고 또한 제4-5 디스크 간격이 좁아진(mild narrowing of L4-5 disk space) 것으로 되어 있는 점으로 보아 퇴행성 변화가 오래 전부터 진행된 것으로 볼 수 있으며, 2004. 8. 27자 서울A병원 담당의사의 소견서에는 “제 4-5 요추간 추간판의 퇴행성 변화가 기존해 있다가 발병시기에 외력에 의한 악화가 있었을 것으로 사료됩니다”로 기재되어 있는 점으로 볼 때 신청인에게는 질병 또는 체질적 요인이 있었던 것으로 보이는 점
○ 피보험자인 신청인이 ◇◇시 소재 서울A병원 내원시의 2003. 10. 4.자 진료기록부에는 “onset 1WA, 어제 오후부터 심해짐. 20일전에 삐긋했다(아침에 일어나서 굽히다가)/ 운동으로 악화, 아침에 일어날 때 발생”으로 기재된 사실로 보아 우발적인 외래의 사고없이 발생하였을 가능성이 높은 것으로 추단되는 반면, 바나나 껍질을 밟아 넘어지는 사고로 발생하였다는 신청인의 주장을 인정할 자료를 어디에도 찾아볼 수 없는 점.
(4) 결 론
○ 그렇다면 신청인이 당해 보험약관에서 정한 재해로 인하여 장해가 발생하였다고 인정하기 어려우므로 피신청인이 장해급여금을 지급할 책임이 없는 것으로 판단됨.
이에 주문과 같이 조정결정함.
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