금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서
조정번호 : 제2009-7호
1. 안 건 명 : 추간판탈출증으로 인하여 방광장해가 발생한 경우 별도로 재해장해보험금을 지급해야 하는지 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : A
피신청인1 : B
피신청인2 : C
3. 주 문
피신청인들은 방광장해에 대해 각각 4급 재해장해보험금을 지급하라.
4. 신청취지
피신청인은 방광장해에 대해 4급 재해장해보험금을 지급하라.
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약 사항
구 분 | OO큰보장보험 | OO라이프종신보험 |
보험사 | ㅇㅇ생명 | △△생명 |
계약일자 | 1999.5.18 | 2001.9.4 |
계약자 및 피보험자 | ㅇㅇㅇ | ㅇㅇㅇ |
보험료 | 40,890원 | 174,000원 |
분쟁금액 | 1천만원(방광장해보험금) | 1천5백만원(방광장해보험금) |
□ 그간의 과정
- 1999.05.18. OO큰보장보험 가입
- 2001.09.04. OO라이프종신보험 가입
- 2002.08.06. 산재사고 (자동차 수리작업중 허리를 다침)
- 2002.08.12.～2006.10.12.
제4-5요추 추간판탈출증으로 OO병원 등 4개병원에서 입원
* 2003.11.24. 제4-5요추간 추간판제거, 후외방고정 및 추체간유합술 * 2006.02.23. 제4-5요추간 척추고정기기 재고정술
- 2006.10.12.～2008.02.01.
제4-5요추 추간판탈출증 및 신경인성 방광으로 OO정형외과 등 2개병원에서 입원
- 2008.02.28 ～2008.07.17. 배뇨장애로 통원 (OO병원)
* 초진기록 : 2003년부터 배뇨장애
- 2008.07.21. 척추4급 및 방광4급 장해진단 (OO정형외과)
* 추간판탈출증에 대해서는 4급 재해장해보험금을 지급 받음
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 척추 및 방광에 대해 각각 4급 장해진단을 받았는데, 약관상 하나의 장해가 다른 장해와 파생되는 관계에 있는 경우 그중 장해등급이 높은 장해에 대해서만 재해장해보험금을 지급한다는 명시적인 조항이 없는데도, 척추장해에 대해서만 재해장해보험금을 지급하고 방광장해에 대해서는 재해장해보험금 지급을 거절하는 것은 부당함
(2) 피신청인 주장
□ 신청인의 방광장해는 제4-5요추 추간판탈출증 수술후 ‘신체의 동일부위(척추)’에서 발생한 ‘추간판탈출증의 파생장해’인바, “장해상태가 신체의 동일부위에서 발생한 경우에는 최상위 등급에 해당하는 재해장해급여금을 지급한다”라는 약관조항에 따라 추간판탈출증에 대해 4급 재해장해보험금을 기지급하였으므로 방광장해(4급 장해)에 대해서는 추가로 재해장해보험금을 지급할 책임이 없음
다. 위원회 판단
◆ 본 건의 쟁점은
추간판탈출증 및 방광장해가 ‘신체의 동일부위에서 발생한 장해’에 해당되는지 여부임
(1) 약관규정
□ OO큰보장보험 약관(ㅇㅇ생명)
○ 제11조(보험금 지급사유)
①회사는 보험기간중 피보험자에게 다음 사항중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금을 지급하여 드립니다.
4.피보험자가 재해를 직접적인 원인으로 장해분류표중 제4급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때 : 재해장해급여금
⑦제1항 4호의 경우 피보험자가 동일한 재해를 직접적인 원인으로 하여 두 종목 이상의 장해를 입었을 경우에는 그 각각에 해당하는 재해장해급여금을 수익자에게 드립니다. 그러나 그 장해상태가 신체의 동일부위에서 발생한 경우에는 최상위의 등급에 해당하는 재해장해급여금만 드립니다.
□ OO라이프종신보험 약관(△△생명)
○ 제13조(보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 피보험자에게 다음 사항중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다
3. 보험기간중 발생한 재해로 인하여 장해분류표 중 제2급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때
○ 제14조(보험금 지급에 관한 세부규정)
⑤제13조 제3호에 의하여 피보험자가 동일한 재해를 직접적인 원인으로 하여 두 종목 이상의 장해상태가 되었을 경우에는 그 각각에 해당하는 재해장해급여금을 수익자에게 지급합니다. 그러나 그 장해상태가 신체의 동일부위에서 발생한 경우에는 최상위의 등급에 해당하는 장해급여금만 드립니다.
(2) 쟁점검토
□ 추간판탈출증 및 방광장해가 ‘신체의 동일부위에서 발생한 장해’인지 여부
○ ‘신체의 동일부위’에 대해서는 당해보험 장해등급분류해설에서 별도로 정하고 있는데, 동 해설에 따르면 척추에 대하여는 ‘목뼈 이하를 모두 동일 부위’라고 정하고 있어 방광이 척추의 동일부위라고 보는 것은 위의 정의에 맞지 않고,
○ 신경인성 방광증상이 최초 허리 수상사고 당시 추간판탈출로 인한 신경손상으로 발생한 것이라는 피신청인의 주장은 의적 소견으로는 옳은 것이라 할지라도 피신청인이 이를 이유로 보험금지급을 거절하기 위해서는 평균인이 이해할 수 있도록 ‘하나의 장해로 인하여 다른 장해가 발생한 때에는 동일한 신체부위에 발생한 것으로 봅니다’ 등의 구체적인 내용이 추가적으로 들어 있어야 함에도 이러한 내용이 들어 있지 않음
- 결국 이건 보험약관 신체의 ‘동일부위’에 대한 정의규정에서는 보험금지급 거절사유가 될 만한 규정을 찾아보기 어려우므로 추간판탈출증과 방광장해를 신체상의 동일부위의 장해로 볼 수 없음
(3) 결 론
□ 따라서 피신청인은 신청인의 방광장해에 대해 4급 재해장해보험금을 지급할 책임이 있음
이에 주문과 같이 결정함
< 붙임 >
□ 장해등급분류표(OO보장보험 및 OO라이프종신보험 공통)
등 급 | 신 체 장 해 |
제4급 | 3. 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생 일상생활 기본동작에 제한을 받게 되었을 때 4. 흉․복부 장기에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생 일상생활 기본동작에 제한을 받게 되었거나, 양쪽 고환을 잃었을 때 16. 고도의 추간판탈출증 |
(장해등급분류해설)
1. 장해의 정의 및 평가기준 나. 평가기준 - 장해의 평가시 하나의 장해가 두 개 이상의 등급분류에 해당되는 경우에는 그 중 상위등급을 적용한다.
2. “일상생활 기본동작의 제한” 생명유지를 위한 일상생활의 기본동작 중 하나 이상에 제한은 있으나 타인의 수발이나 보조장구(휠체어, 목발 등)가 필요치 않은 상태를 말한다.
<일상생활의 기본동작> (1) 이동동작 (2) 음식물 섭취동작 (3) 옷 입고 벗기 동작 (4) 배변, 배뇨 또는 그 뒷 처리 (5) 목욕
19. 추간판탈출증 추간판탈출증, 팽윤, 파열 등은 의학적 임상증상과 특수검사(CT, MRI, 근전도 등) 소견이 일치하는 경우 그 증상을 인정하며, 수술여부에 관계없이 운동장해는 인정하지 아니하고, 후유증상의 정도에 따라 다음과 같이 구분한다. 가. “고도의 추간판탈출증” 2개 이상의 추체간에 추간판탈출증에 대한 수술을 하거나 하나의 추간판이라도 재수술을 하여 후유증상이 뚜렷한 경우 나. “중도의 추간판탈출증” - 근위축 또는 근력약화와 같은 임상소견이 뚜렷하고, 특수보조검사에서 이상이 있으며, 척추신경근의 불완전마비가 인정되는 경우 - 신경마비로 인하여 사지에 경도의 단마비가 있을 경우. 이 경우 복합된 척추신경근의 완전마비가 있는 경우에는 신경계통의 기능장해정도에 따라 등급을 결정한다. 다. “경도의 추간판탈출증” - 감각이상․요통․방사통 등의 자각증세가 있고 하지직거상 검사에 의한 양성소견이 있는 경우 20. 신체의 동일 부위 가. 한 팔에 대하여는 어깨관절 이하(손가락, 손목 이하, 팔꿈치 이하, 어깨 이하)를 모두 동일 부위라 한다. 나. 한 다리에 대하여는 골반관절 이하 (발가락, 발목 이하, 무릎 이하, 골반 이하)를 모두 동일 부위라 한다. 다. 눈 또는 귀의 장해에 대하여는 두 눈 또는 두 귀를 각각 동일 부위라 한다. 라. 척추에 대하여는 목뼈 이하를 모두 동일 부위라 한다. 마. 장해등급분류표 중 제1급의 5,6,7,8,9, 제2급의 3,4,5, 제3급의 8 또는 제4급의 12의 장해에 해당하는경우는두 팔, 두 다리, 한 팔과 한 다리, 10손가락 또는 발가락을 각각 동일 부위라 한다. | |
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