금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서
조정번호 : 제2009-16호
1. 안 건 명 : 보험가입전에 고혈압으로 투약처방을 받았으나 이를 알리지 않은 것이 계약전 알릴의무 위반에 해당되는지 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : A
피신청인 : B
3. 주 문
신청인의 청구를 기각한다.
4. 신청취지
피신청인은 신청인의 계약전 알릴의무 위반을 이유로 해지한 보험계약을 원상회복하라.
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약 사항
보험종목 | 계약일 | 계약자 | 피보험자 | 월보험료 |
(무)OO큰사랑보장보험 | 2006.12.19 | OOO | OOO | 64,020원 |
□ 그간의 경과
- 2004. 5.27. 고혈압으로 통원(139/97, 7일 투약처방, O내과)
- 2005. 9.22. 고혈압으로 통원(159/97, 1일 투약처방, O내과)
- 2006. 2.23. 치질수술(OO외과의원)
Vital Signs Record상 2.23.~2.28. 기간동안 혈압수치는 70mmHg~132mmHg 범위
- 2006.12.19. 상기 보험 가입
- 2007. 1.20～2007.3.6. 자발성 뇌실질 출혈로 입원(OO병원)
(2007. 1.20 최초 내원시 경과기록지 병력기재란에 “HTN(+) : 평소 높다는 말 들었다 하나 Mx(-)" 내용 기재)
- 2007. 5.25.～2007.5.28. 자발성 뇌실질 출혈로 입원(OO병원)
- 2008. 8.30. 자발성 뇌실질 출혈로 후유장해 진단
- 2008.10.22. 보험금 청구
- 2008.12. 8. 계약전 알릴의무 위반으로 계약 해지
- 2008.12. 8. 금융분쟁조정 신청
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 2005년도에 과음으로 목이 뻐근하여 내원하였더니 혈압이 조금 높다고 들은 사실은 있으나 기본적으로 지어주는 약인줄 알았고, 이후 감기나 치질 등으로 수차례 통원치료 받으면서 고혈압에 대한 이야기를 듣거나 치료받은 사실이 없는데도, 피신청인이 고혈압으로 약을 복용한 사실을 고지하지 않았다는 이유로 계약을 해지한 것은 부당함
(2) 피신청인 주장
□ 신청인은 고혈압으로 2004.5.27. 7일분 투약, 2005.9.22. 1일분 투약 처방 받은 사실이 확인되며, 2007.1.20. OO병원 의무기록지상 과거병력상에 혈압이 평소 높다는 말 들었다고 기록되어 있어 고혈압 병력을 본인도 인지하고 있었던 것으로 판단되고, 고혈압과 뇌출혈은 인과관계가 있으므로, 계약전 알릴의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하고 보험금을 지급하지 않은 것임
다. 위원회 판단
◆ 본 건의 쟁점은 보험가입전 고혈압으로 투약 처방을 받은 사실을 보험가입시 알리지 않은 것이 계약전 알릴의무 위반에 해당되는지 여부임
(1) 약관규정
□ (무)OO큰사랑보장보험 주계약 약관
○ 제22조(계약전 알릴의무)
계약자 또는 보험대상자(피보험자)는 청약시(진단계약의 경우에는 건강진단시 포함) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 "계약전 알릴의무"라 하며, 상법상 “고지의무”와 같습니다.)합니다. 그러나 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 종합병원 및 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다
○ 제23조(계약전 알릴의무 위반의 효과)
① 회사는 계약자 또는 보험대상자(피보험자)가 제22조(계약전 알릴의무)에도 불구하고 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 회사가 별도로 정하는 방법에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다.
(2) 쟁점검토
□ 보험청약서상 병력 질문에 대해 신청인이 보험가입전 고혈압으로 7일, 1일 각각 투약처방을 받은 사실을 알리지 않은 점과 관련하여 신청인의 고의 또는 중과실 여부를 살펴보면,
○ 아래와 같은 사정을 감안할 때 신청인의 고의 또는 중과실이 인정됨
- 신청인이 뇌출혈 증상으로 최초 내원한 ㅇㅇ병원 경과기록지에 의하면, 고혈압과 관련하여 “평소 높다는 말 들었다 하나” 라고 기재되어 있는 점으로 미뤄 볼 때 신청인이 혈압이 높았다는 사실을 인지하고 있었던 것으로 보여지는 점
- 일시적인 요인으로 혈압이 높게 측정되는 경우에도 수축기 혈압은 200mmHg 이상으로 나타날 수 있으나, 확장기 혈압은 90mmHg을 넘지 않는 경우가 대부분인데, 신청인의 혈압수치는 139/97mmHg(2004.5.27 O내과 측정), 159/97mmHg(2005.9.22 O내과 측정)로서 확장기 혈압이 모두 90mmHg을 초과하여 고혈압으로 진단이 가능한 수준이었는바, 사정이 이러하다면 의사가 고혈압에 대한 처방사실 등을 신청인에게 설명해 주었다고 볼 수 있으나, 신청인이 이 건 보험가입시 이를 알리지 않은 것은 중대한 과실이라고 볼 수밖에 없는 점
(3) 결 론
□ 따라서 피신청인이 신청인의 계약전 알릴의무 위반을 이유로 이 건 보험계약을 해지한 것을 부당하다고 볼 수 없음
이에 주문과 같이 결정함
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