금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서(안)
결정일자 : 2012. 3. 27.
조정번호 : 제2012-16호
1. 안 건 명 : 간경변증 등으로 치료중 간암 진단후 사망한 경우 암사망보험금 지급책임 유무
2. 당 사 자
신 청 인 : OOO
피신청인 : XXX화재해상보험(주)
3. 주 문
신청인의 청구를 기각한다
4. 신청취지
주문과 같음
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약자(신청인의 父)는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
구 분 | 보험기간 | 계약자 | 피보험자 | 보장내용 |
(무)해피데이건강보험 | 2002.12.13. ~ 2012.12.13. | △△△ | △△△ | -특정암진단(3대암) : 50백만원 -일반암진단 : 50백만원 -암사망담보특별약관 : 50백만원 |
□ 그간의 과정
◦ 2002.12.13 : 보험계약 체결
◦ 2008. 3. 2 ~ 3.14 : 피보험자, (중증)간경변증, 혈액구토, 출혈을 동반한 식도정맥류, 만성 바이러스 B형 간염, 간섬유증 등으로 입원치료(▲▲대학교 복음병원, 이하 동일)
※ 응급진료기록상 피보험자는 2005년부터 간경변증(LC)진단으로 치료(동김해의원)받은 것으로 기재
◦ 2009. 1. 5 ~ 1. 8 : 피보험자, 상기병명 등으로 입원치료
◦ 2009. 6.23 ~ 7. 3 : 피보험자, 상기병명 등으로 입원치료
◦ 2009. 9.21 ~ 9.23 : 피보험자, 상기병명, 복수, 위장염 등으로 입원치료
◦ 2011. 2.16 : 피보험자, ‘상세불명의 간의 악성신생물’ 소견
◦ 2011. 5.12 ~ 9.23 : 피보험자, 상기병명 등으로 입원치료(3회)
◦ 2011.11. 8 ~11.30 : 피보험자, 상기병명 등으로 입원치료중 사망*
* 2011.11.30.자 사망진단서상 선행사인은 ‘상세불명의 간의 악성 신생물’로 기재되고 직접사인, 중간 선행사인은 空欄
◦ 2011.11.30 : 피신청인, 보험사고 접수
◦ 2011.12.26 : 피신청인, 암사망보험금 면책* 통보
* 2011.12.20자 ▲▲대학교 복음병원 소견서상 “내원 당시 bp 70/50으로 septic condition이었으며, ascites와 Blood에서 E.coli동정되었습니다. 이에 기존에 있던 간경화로 인한 자발성 복막염 및 자발성 복막염으로 인한 패혈증으로 판단되어 항생제 사용하면서 경과 관찰하였으나 간경화 악화, 및 패혈증으로 사망하였습니다”라고 기재
◦ 2012. 1. 2 : 피신청인, 특정암진단금 지급(50백만원)
◦ 2012. 1.12 : 신청인, 금융분쟁조정신청
◦ 2012. 2. 1 : 신청인, 사망원인에 대한 소견서* 제출
* 2012.1.19자 ▲▲대학교 복음병원 소견서상 “내원 당시 bp70/50으로 septic condition이었으며, ascites와 Blood에서 E.coli동정되었습니다. 이에 기존에 있던 간경화로 인한 자발성 복막염 및 자발성 복막염으로 인한 패혈증으로 판단되어 항생제 사용하면서 경과 관찰하였으나 간세포암 및 간경화 악화, 패혈증’으로 사망하였습니다”라고 기재하여 사망원인에 ‘간세포암’을 추가
◦ 2012. 2.16 : 피신청인, 최종 면책통보
□ 분쟁금액 : 50,000,000원(암사망보험금)
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 피보험자가 간경변증 등으로 치료하던 중 간암 진단을 받았으며 사망원인에 대한 소견에도 간암소견이 포함되어 있는데도 동 질병이 직접적인 사망 원인이 아니라는 이유로 보험금 지급을 거절함은 부당함
(2) 피신청인 주장
□ 피신청인의 사망원인에 대한 소견서상 피신청인은 악성신생물이 아닌 간경변 악화 및 패혈증 등으로 사망한 것으로 확인되는 바, 이 건 사고는 약관상 암보험금 지급사유에 해당하지 아니함
다. 위원회 판단
◆ 이 건의 쟁점은 피보험자의 사망사고가 약관상 암사망보험금 지급사유인 ‘암을 직접적인 원인으로 사망한 경우’에 해당하는지 여부라 할 것임
(1) 약관 규정
□ 무배당 해피데이 건강보험 보통약관 제3관 보험금등의 지급(회사의 주된의무) 제12조(보상하는 손해)에 의하면 “회사는 피보험자가 보험기간 중 상피내암으로 진단확정되거나 제7조(회사의 책임의 시기 및 종기)제1항에 정한 ‘책임개시일’이후에 암으로 진단확정되었을 때(단, 암 및 상피내암 각각 1회의 진단확정에 한하여 지급)에는 이 약관에 따라 보상”하고,
◦ 무배당 해피데이 건강보험 특별약관 2. 암사망담보특별약관, 제1조(보상하는 손해)에 의하면 “우리회사는 피보험자가 보험기간 중 책임개시일 이후에 최초의 암(상피내암 제외)으로 진단 확정되고, 그 암을 직접적인 원인으로 사망하거나 아래의 장해상태(이하 ‘제1급의 장해상태’라 합니다)가 되었을 경우 이 특별약관의 보험가입금액을 보험수익자에게 지급”함을 각각 규정하고 있으며,
동 약관 제2조(암의 정의 및 진단확정)에 의하면 제1조에서 보상하는 ‘암’이라 함은 “제3차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병(【별표2】‘악성신생물 분류표’참조)을 말하며, 2. 암의 진단 확정은 해부병리 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나, 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다“라고 정의하고 있음
(2) 쟁점검토
◆ 신청인은 피보험자의 사망진단서상 ‘상세불명의 간의 악성 신생물’이 원인이 된 것으로 확인되는데도 암사망 관련 보험금을 지급하지 아니함은 부당하다고 주장하나 다음과 같은 점을 고려할 때 이를 인정하기 어려운 것으로 판단됨
□ 무배당 해피데이 건강보험 특별약관 2. 암사망담보특별약관, 제1조(보상하는 손해)에 의하면 “우리회사는 피보험자가 보험기간 중 책임개시일 이후에 최초의 암(상피내암 제외)으로 진단 확정되고, 그 암을 직접적인 원인으로 사망하거나 아래의 장해상태(이하 ‘제1급의 장해상태’라 합니다)가 되었을 경우 이 특별약관의 보험가입금액을 보험수익자에게 지급”함을 각각 규정하고 있고, 약관상 ‘직접적인 원인’의 의미에 대하여 구체적으로 설명하고 있지는 아니하나 일반적으로 ‘직접적인 원인’이라 함은 어떤 결과의 발생에 이르는데 가장 큰 영향을 미친 사건을 의미하는 것으로 다수의 사건이 경합하는 경우에는 어떤 특정 사건만으로 그 결과가 발생하리라고 예상하기 어렵다면 동 사건은 직접적인 원인의 범주에서 제외된다고 해석함이 타당하며 이에 대한 입증책임은 보험금청구권자에게 있다고 할 것이나,
피보험자는 2011. 2. 16.자로 ▲▲대학교 복음병원으로부터 ‘상세불명의 간의 악성신생물’진단을 받기 이전부터 간경변증, 혈액구토, 출혈을 동반한 식도정맥류, 만성 바이러스 B형 간염, 간섬유증 등을 원인으로 지속적으로 치료를 받아오던 중이었던 것으로 확인되고, ▲▲대학교 복음병원에서 발행한 2011. 11.30.자 사망진단서에 의하면 사망의 원인을 ‘(가)직접사인’, ‘(나)중간 선행사인’, ‘(다)선행사인’으로 구분하면서 ‘(나)와 (다)에는 (가)와 직접의학적 인과관계가 명확한 것만 기입’토록 하고 있고 ’(다)선행사인‘란에는 ’상세불명의 간의 악성신생물‘로 기재되어 있기는 하나 ‘(가)직접사인’ 및 ‘(나)중간 선행사인‘란이 모두 공란으로 되어 있어 동 질병이 직접적인 원인이 된 것인지 여부를 판단하기 어려운 점
◦ 위 병원에서 발행한 2011. 12. 20자 소견서에는 피보험자가 ‘간경화, 간세포암, B형 간염, 식도 정맥류, 자발성 복막염, 패혈증’의 진단으로 지속적으로 진료를 받아왔으며 ‘간경화 악화, 패혈증으로 사망’한 것으로 기재된 이후 다시 2012. 1. 19.자 소견서상에는 동 사망원인 외에 ‘간세포암’이 추가되어 있으나 그 변경 사유를 명확히 확인하기 어렵고,
이와 관련하여 피신청인이 제출한 서울의료원 발행 2012. 2. 5.자 의료자문서에 의하면 피보험자의 직접적인 사인에 대하여 ‘피보험자는 평소「B형 간염 바이러스의 만성 감염에 따른 간경화증 및 이에 속발된 소간세포암 의증」진단하에 통원 치료하고 있던 중 발병한 패혈성 쇼크로 2011년 11월 30일 사망하신 것으로 확인되는데 당시 복수 및 혈액에서 대장균이 동정되었던 사실을 감안하면 직접사인은 패혈증, 중간선행사인은 자발성 복막염, 선행사인은 간경화증에 상당’한다는 소견으로 피보험자가 간암이 아닌 간경화증에 의한 합병증 등으로 사망한 것으로 판단하고 있고,
피보험자의 ‘상세 불명의 간의 악성 신생물’의 사망 원인 기여도에 대하여도 ‘첨부된 영상 자료를 검토한 결과 S7 및 S8부위에서 간세포암으로 추정되는 결절이 관찰되었으나 크기가 약 2.0cm 및 2.4cm에 불과하여 설사 간세포암의 확정 진단이라고 하더라도 병기는 제Ⅱ병기에 불과하였고 특히 경과 중 추적 CT검사 소견상 사망직전 검사 소견상 유의한 경과 변화가 없었는 바 피보험자의 사망과 관련된 간세포암종의 관여도는 거의 생각하기 어렵다고 사료된다’는 소견을 밝히고 있는 점
◦ 이 건과 관련한 금융분쟁조정위원회 전문위원의 의료자문 결과에서도 ‘일반적인 간암에 의한 사망 상황과 과정을 보면 간암의 크기가 크거나 여러개의 암 덩어리들이 간을 침범하여 간의 기능부전, 간암 파열에 의한 출혈, 간암이 다른 중요 장기(뇌, 폐 등)로 전이되어 중요 장기의 기능부전, 암의 말기 진행에 따른 전신상태의 회복불능 등으로 사망에 이르는 것으로 알려져 있으나, 이 건의 경우 2011. 11. 9. 복부 CT판독지 상 피보험자의 간암이 발견되었을 때부터 사망시까지 크기나 병변의 진행정도가 크게 변하지 않고 유지되고 있었으며, 임상적으로 2~3cm크기의 간암의 덩어리가 다른 원인 없이 환자를 사망케 하기는 쉽지 않다’는 소견을 밝히고 있는 점
(3) 결 론
□ 그렇다면 달리 반증이 없는 한 간암이 직접적인 피보험자의 사망원인이 아니라는 이유로 암사망보험금 지급을 거절한 피신청인의 업무 처리가 부당하다고 보기 어렵다 할 것임
이에 주문과 같이 조정결정함
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