KDRG, DRG, ADRG - [1-7종 수술비]를 이해하기 위한 용어정리 / 건강보험심사평가원

1-7종 수술비를 이해하기 위해서 반드시 알아야 하는 내용을 정리했습니다.

제가 정리중인 내용은 KDRG4.4 버전이고
메리츠화재 1-7종 수술비의 기준은 KDRG4.3입니다.
정리 되는데로 올리도록 하겠습니다.
현재 DRG분류코드(3040개와) 메리츠화재 DRG분류코드(629)건을 전수조사하고 있습니다.
A~Z까지 주진단 범주에서
P,S,T,U,V,Z가 모두 제외되어 있던데, 수술코드가 아닌것이 많아
주요제외 범주를 특정할수가 없어서 시간이 좀 걸릴것 같습니다.

우선 체계를 이해하기 위해 알아야 하는 내용을 아래에 첨부합니다.
내용이 마음에 드신다면 [좋아요]와 [댓글] 부탁드립니다.

 

 

<알아야 하는 용어정리>

• KDRG (Korean Diagnosis Related Groups) 한국형 진단명기준환자군
  - 시술, 상병 등을 이용해서 입원환자들을 의료자원 소모와 임상적 의미 측면에서 유사한 그룹으로 분류하는 한국형 입원환자분류체계
  - 적정급여 자율개선제, 요양급여적정성 평가, 상급종합병원･전문병원지정, 진료비 지불(포괄수가)에 활용
• MDC (Major Diagnostic Category) 주진단 범주 
  - 주진단(principal diagnosis)은 ‘주진단 범주(MDC)’라고 불리는 상호 배타적인 23개 그룹으로 나누어짐. 이 후 KDRG Ver3은 Pre MDC, MDC 18-1, MDC 21-1을 신설하여 26개 MDC를 구성
  - 주진단에 사용되는 진단명은 ICD-10(KCD-6) 코드체계임
• ADRG (Adjacent DRG) 기본 DRG
  - 한국형 입원환자분류체계(KDRG)에서 MDC분류를 거쳐 수술 여부에 따라 외과계 질병군과 내과계 질병군으로 구분 이후, 연령이나 합병증을 이용하여 DRG를 세분화하기 이전 단계의 분류를 ADRG라고 함 
  ＊Adjacent를 직역하면 ‘인접’이라는 의미임
• RDRG (Refined DRG) 최종 DRG
  - 연령구분과 기타 진단명을 이용하여 중증도 분류가 이루어진 최종적인 DRG
• KOPG (Korean Outpatient Group) 한국형 외래환자분류체계
  - 시술, 상병 등을 이용해서 외래환자들을 의료자원 소모와 임상적 의미 측면에서 유사한 그룹으로 분류하는 한국형 외래환자분류체계
  - 적정급여 자율개선제, 자율시정통보, 요양급여 적정성 평가, 지표연동관리제에 활용
• SOPG (Significant Procedure Out Patient Groups) 외래주요시술그룹
  - 주요 시술 및 치료를 받은 그룹
• MOPG (Medicine Out Patient Groups) 외래내과계그룹
  - 주요시술 및 치료를 받지 않고 내과적 치료를 받은 경우 주진단에 따라 분류한 그룹
• AOPG (Ancillary Test Out Patient Groups) 외래보조서비스그룹
  - 내과적 치료를 받지 않고 보조서비스만 받은 경우 보조 검사나 처치의 종류에 따라 분류한 그룹
  - 한국표준질병･사인분류 중분류(한의상병 관련 중분류 3개를 제외한 264개), 연령(소아, 성인, 노인), 수술･처치 유무 등을 이용해서 외래 환자를 588그룹으로 분류(현재 591개)
  - 보건기관의 관리지표 생산에 활용
• KOPG-OM (Korean Outpatient Group-Oriental Medicine) 한국형 한의외래환자분류체계
  - 시술, 상병 등을 이용해서 한의 외래환자들을 의료자원 소모와 임상적 의미 측면에서 유사한 그룹으로 분류하는 한국형 한의외래환자분류체계
  - 적정급여 자율개선제, 자율시정통보, 지표연동관리제에 활용

 

<KDRG 분류모형>

 

 

<KDRG 분류표 최신 v.4.4와 이전과의 관계>

 

<KDRG 개발 히스토리>

 

• KDRG 발전 과정
• KDRG Ver 1.0: 미국 HCFA-DRG를 근간으로 개발(1986년)
• KDRG Ver 2.0: 미국 Refined DRG에 근거하여 기존 KDRG에 중증도 분류체계를 접목시켜 전면 개편(1991년)

• KDRG Ver 3.0: 23개 전문의학회 참여와 우리나라 진료비 자료 분석결과에 근거하여 전면 재개발(2003년)

• KDRG Ver 3.1: KDRG Version 3.0 발표 이후, 분류체계에 대한 공개적인 의견수렴 과정을 거쳐서 일부 내용을 수정하고 신설 수가코드, 100/100 본인부담 코드 반영(2005년)

• KDRG Ver 3.2: 장기이식 수가코드 등 신설 수가코드 반영, 한국표준질병․사인분류 5차 개정 내용 반영(2006년)

• KDRG Ver 3.3: 복강경을 이용한 충수절제술 신설, 일부 질병군별 수가 코드 세분화 등 반영(2009년)

• KDRG Ver 3.4: 한국표준질병․사인분류 6차 개정 내용 반영(2011년)

• KDRG Ver 3.5: KDRG 활용부서 및 관련 기관 등에서 건의한 내용 등을 반영(2014년)

• KDRG Ver 4.0: 전문의학회 및 환자분류체계 검토위원회의 검토를 거쳐 질병군 전면 개정 및 한국표준질병․사인분류 7차 개정 내용 반영 (2016년)

• KDRG Ver 4.1: 전면개정 이후, 청구자료 모니터링 및 검토, 대내・외의 활용부서의 의견을 수렴하여 109건의 항목을 발굴・검토하여 63개의 ADRG에 반영 (2017년)

 

 

 

<출처>

건강보험심사평가원
1.포괄수가관리실 발행 [포괄수가 용어사전]
2.기타 자료를 취합해서 공통분모를 뽑아냈습니다.

 

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보험약관 이해하는법 시리즈 정리

01] 보험약관을 이해하는법
02] 보험 특약별 설명
03] 봄이네가 가입한 보험가입내역 <비교/참고용>
04] 주요 분쟁조정조정사례
05] 자주 인용되는 주요 판례정리

 

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가계부 및 지출통제 시리즈 정리

01] <자산을 형성한 그간의 경험을 공유합니다. 시리즈>
02] <사교육없이 명품 육아하기 시리즈>
03] <통신비 지출 줄이기 시리즈>
04] <차량관리비 줄이기 시리즈>
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