제2001-7호] 암진단후 암과 인과관계 없는 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우 암 담보기간 제한의 적정성 여부

[원본]

 

1. 사 건 명 : 암진단후 암과 인과관계 없는 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우 암 담보기간 제한의 적정성 여부

 

2. 당 사 자

신 청 인 : 신○○

피신청인 : 甲생명보험㈜

 

3. 신청취지

암(뇌종양)진단후 암과 인과관계가 없는 고지의무위반사항으로 보험계약이 해지되면서 암진단비 등 관련 보험금을 지급받았으나, 암사망보험금은 암진단후 180일이 경과하였음을 이유로 지급을 거절하는 것은 부당함.

 

4. 이 유

 

◆ 사실관계

 

구 분	○○ 연금보험	○○ 저축보험
- 계약자 / 피보험자 - 계약일자 - 보험기간 - 해지처리일자 - 월보험료 - 기지급액 - 암사망보험금	- 신○○ / 모○○ - `97. 9. 3. - `97.9.3～`16.9.3 - `98. 8. 8. - 266,800원 - 126천원 - 2,000만원 (100만원×20회)	- 모○○ / 모○○ - `97. 12. 11. - `97.12.11～`04.12.11 - `98. 8. 8. - 153,700원 - 13,210천원 - 1,500만원

 

○ `98. 5. 21. 피보험자(모○○ )는 ○○대학교병원에서 뇌종양의 진단을 받고 같은해 6. 13.까지 입원하면서 종양제거술 및 방사선 치료 등을 받음.

 

○ `98. 8. 8. 피신청인은 뇌종양(암)과 관련된 암진단비, 입원비 등(합계 13,336천원)을 지급한 후 피보험자의 고지의무위반*을 이유로 위 계약을 해지처리함.

 

* 피보험자는 보험가입전인 `96. 3. 22. 경기도 오산시 소재 ㅇㅇ의원에서 지방간으로 진단받고 50일간 투약치료를 받은 사실이 있음에도 이를 고지하지 않았음.

 

○ `98. 10. 26부터 `99. 2. 26까지 서울특별시 노원구 소재 ㅇㅇ병원에서 3차례 입원치료 및 5차례 통원치료를 받음.

 

○ `99. 3. 5. 피보험자가 뇌종양으로 사망함.

◆ 당사자의 주장

 

○ 신청인의 주장

 

- 암(뇌종양)으로 진단된 후 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우 고지의무위반사항과 암 발병사이에 인과관계가 없다면 피보험자가 암진단후 180일이 경과하여 그 암으로 사망하여도 암사망보험금이 지급되는 것이 타당함.

 

○ 피신청인의 주장

 

- 보험계약자의 고지의무위반에도 불구하고 인과관계가 없다는 이유로 계약해지전 보험사고에 대하여 해지후에도 보험사고가 수년동안 연장되는 경우 모든 기간에 대하여 보험자가 책임지는 것은 고지의무제도를 희석시키는 것이고, 보험기금의 운영면에서도 무리가 있으며,

 

- 약관에 고지의무위반사항과 암 발병과 인과관계가 없을 경우 계약이 해지되어도 암진단후 180일까지 암으로 인한 해당 보험금을 지급한다고 규정하고 있으므로, 암진단후 180일이 경과한 본건 암사망보험금은 지급하지 않는 것이 정당함.

 

5. 위원회의 판단

 

◆ 암진단후 암과 인과관계없는 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우 암 담보기간 제한의 적정여부

 

○ 상법 제655조(계약해지와 보험금액 청구권)에 의거 보험사고발생후 보험사고와 인과관계가 없는 고지의무의반으로 계약이 해지된 경우 보험자는 담보책임이 있고,

 

○ 동법 제663조(보험계약자등의 불이익변경금지)에서 당사자간의 특약으로 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 불이익으로 변경하지 못한다고 규정하고 있음.

 

○ 한편, 암보험 약관에서 암진단 확정후 암발병과 관련없는 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우에는 암진단 확정일부터 180일 이내에 암으로 인한 해당 보험금을 지급한다고 규정하고 있음.

 

○ 암발병후 인과관계가 없는 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우, 위 상법의 규정에 비추어 보험회사의 암담보기간을 암진단후 180일이내로 제한하는 암보험약관의 규정은 아래와 같은 이유로 보험가입자에게 불이익하게 변경된 것으로 무효라고 판단됨.

 

- 암으로 진단되어 입원하고, 수술하는 과정(사망까지 연장되는 경우도 포함)은 시간의 경과에 따라 연속되어 발생하는 것이 의료경험칙상 일반적이라 할 수 있으므로 이러한 과정을 일련의 사고(단일한 사고)라고 보아야 할 것이며 각각 다른 별개의 사고(독립적인 사고)라고 보기 어려운 점.

 

- 약관상 보험금 지급사유인 암진단, 암수술, 암입원, 암사망 등을 구분하여 열거한 것은 암진단후 시차를 두고 발생하는 일련의 과정에 대하여 보험금 지급시기를 구분한 것에 불과하다고 봄이 상당하다고 인정되는 점.

 

- 암진단후 암과 인과관계가 없는 고지의무위반으로 계약이 해지되면서 보험수익자가 향후 기대할 수 있는 보험금액 등이 축소되는 약관의 내용은 보험수익자에게 불이익하게 변경된 것이므로 상법 제663조에 위배되어 무효라고 판단되는 점.(서울고등법원 2000나35223)

 

◆ 본건의 경우 암사망보험금 지급가능 여부

 

○ 본건은 피보험자가 뇌종양(악성)이 발병한 후 수술(개두술 및 종양제거술)을 받고 지속적인 치료를 받다가 뇌종양으로 사망한 일련의 보험사고로서, 암진단후 암과 인과관계없는 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우 암담보기간을 제한하는 암보험약관의 규정이 무효라고 판단되므로 피신청인에게 암사망보험금의 지급책임이 있다고 보아야 함.

 

* 본건과 유사한 사례와 관련하여 우리원 금융분쟁조정위원회에서는 특정기간 동안 또는 특정사고가 있을 경우에만 해당 보험금을 지급하겠다는 암치료약관의 단서 규정은 상법 제663조에 위배되어 무효라고 조정결정(제2000-8)한 바 있음.

 

6. 결 론

 

암으로 진단되어 입원하고, 수술하는 과정(사망까지 연장되는 경우도 포함)은 시간의 경과에 따라 연속되어 발생하는 것이 의료경험칙상 일반적이라 할 수 있으므로 이러한 과정을 일련의 단일한 사고라고 봄이 상당하고,

 

암발병후 암과 인과관계가 없는 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우, 보험회사의 암 담보기간을 암진단후 180일이내로 제한하는 암보험약관의 규정은 상법 제655조(계약해지와 보험금청구권) 및 동법 제663조(보험계약자등의 불이익변경금지)에 의거 무효라고 판단됨.(서울고등법원 2000나35223 참조)

 

 

 

 

 

출처: 금감원 분쟁조정사례집

출처링크: http://www.fcsc.kr/

 

 

 

 

 

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