1. 안 건 명 : 보험가입전 경추장해가 있던 피보험자에게 요추장해가 발생하였을 경우 요추장해보험금 지급대상 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : 丙○○
피신청인 : 丁생명보험(주)
3. 신청취지
보험가입후 허리를 다쳐 요추부에 장해가 발생하였음에도 장해보험금을 지급하지 않는 것은 부당함.
4. 이 유
가.사실관계
○ 신청인(67년생)은 자신을 피보험자로 하여 아래와 같은 내용으로 보험계약을 체결함.
- 보험종목 : - 계약자 / 피보험자 : - 계약일자 : - 월보험료 : - 5급장해보험금 : | 종신보험 丙○○ / 丙○○ `00. 12. 29. 216,505원 12백만원 |
○ 신청인은 본건 보험가입전인 `00. 4. 17. ○○시소재 ◎◎병원에서 교통사고로 인한 경추(5～6번) 추간판탈출증으로 생명보험 장해분류표에 의거 5급 장해로 진단*된 사실이 있으나,
* 신청인은 甲생명보험(주)에 가입한 상해보험에서 5급 장해보험금(1,250만원)을 지급받음.
- 본건 청약서에서 신체장해, 신체적인 결손이나 기능의 이상여부를 묻고 있는데 대하여 “아니오”라고 기재하고 신청인이 자필서명함.
○ 신청인(방사선 기사)은 `01. 7. 28. 자신의 직장인 위 ◎◎병원에서 환자를 촬영하기 위해 촬영테이블로 환자를 옮기던중 허리를 다쳐 요추(4～5번) 추간판탈출증으로 `01. 9. 12부터 9. 21까지 같은 병원에 입원하면서 9. 13. 수술을 받았으며, `01. 12. 19. 중도의 추간판탈출증으로 5급에 해당된다는 후유장해진단서를 발급받음.
○ 피신청인은 신청인이 보험가입시 경추에 장해(5급)가 있음에도 이를 알리지 않았음을 이유로 하여 `01. 12. 8. 본건 계약을 해지처리하고, 요추부의 장해발생과 관련하여 장해발생 부위가 경추와 동일부위임을 이유로 하여 장해보험금 지급도 거절함.
* 약관에 의하면 척추의 경우 목뼈이하를 모두 동일부위로 규정하고 있음.
나. 당사자의 주장
(1) 신청인의 주장
○ 보험가입전 경추부의 장해에 대하여 타보험사로부터 보상을 받은 적이 있는데 이를 알리지 않았으므로 계약이 해지된 것은 수용할 수 있으나, 보험가입후 허리를 다쳐 요추부에 장해가 발생하였음에도 경추와 요추가 동일부위라는 이유로 요추에 대한 장해보험금을 지급하지 않는 것은 부당함.
(2) 피신청인의 주장
○ 경추부에 5급 장해가 발생한 사실을 알리지 않았으므로 계약전 알릴의무위반으로 계약을 해지처리한 것은 타당하며, 약관상 척추에 대하여 목뼈이하는 모두 동일부위이고 보험가입전에 발생한 장해부위(5급)와 가입후에 발생한 장해부위(5급)가 동일부위이므로 본건에 대하여 추가적으로 지급할 보험금은 없음.
다. 위원회의 판단
□ 장해보험금 지급관련 약관규정
○ 당해 약관에 의하면 장해가 이미 장해급여금을 지급받은 동일부위에 가중된 장해일 때에는 새로이 발생된 장해에 해당하는 장해급여금에서 이미 지급한 장해급여금을 뺀 금액을 지급한다고 규정하면서,
- 책임개시전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 장해로 인하여 장해급여금의 지급사유가 되지 않았던 장해가 있는 경우 그 장해에 대하여는 이미 장해보험금이 지급된 것으로 본다고 규정하고 있으며,
- 동 약관 장해등급 분류표를 보면 “중도의 추간판탈출증”은 장해등급 5급에 해당되고, 신체의 동일부위와 관련하여 척추에 대하여는 목뼈이하를 모두 동일부위라 한다고 규정하고 있음.
□ 본건 요추부 장해의 장해보험금 지급대상 여부
○ 신청인도 인정하고 있는 바와 같이 보험가입시 청약서에 장해상태를 알리지 않았으므로 본건 계약에 대하여 계약전 알릴의무위반을 이유로 하여 계약이 해지된 것은 타당하나, 신청인의 요추부 장해가 약관상 장해보험금 지급대상인지 여부가 쟁점사항이라고 할 것인 바,
○ 본건 아래의 사정을 종합하여 볼 때 신청인의 요추부 장해가 장해보험금 지급대상이라고 인정하기는 어려울 것으로 판단됨.
- 약관상 척추의 경우 목뼈이하를 모두 동일부위로 정하고 있는 바, 척추에 있어 동일부위의 해석과 관련하여 동 약관에서 척추의 운동장해와 관련하여 경추, 흉추, 요추의 운동범위를 포함하고 있고, 의학사전에 의하면 척추의 구성은 경추, 흉추, 요추, 천추 및 미추로 이루어졌다고 기술되어 있으며, 일반적으로 “목뼈이하”의 개념은 목뼈를 포함한다고 보여지므로, 경추와 요추를 동일부위라고 해석하는 것이 타당하다고 판단되는 점.(보상일 9211-00057, `02. 2. 16.)
- 당해 약관에서 동일부위에 발생한 장해에 대하여 책임개시전에 발생한 장해에 대하여는 이미 장해보험금이 지급된 것으로 보고, 새롭게 발생한 장해에 해당되는 장해급여금에서 해당금액을 뺀다고 명시하고 있는 점.
- 신청인은 보험가입전에 경추(목뼈)에 5급 장해가 발생하여 타보험사로부터 해당 보험금을 지급받았고, 보험가입후 동일부위인 요추에 5급장해가 발생하였는데 이 경우 장해등급에 변화가 없으므로 약관상 추가적인 보험금이 발생하지 않는 점.
라. 결론
○ 본건 피신청인이 계약전 알릴의무위반을 이유로 계약을 해지처리하고 요추부에 대한 장해보험금을 지급하지 않는 것은 타당한 것으로 판단됨.
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