파이어족 메모장인 & 봄이네가족

[원본] 󰊱 민원유형 : 고지 및 통지의무 위반 – 고지의무 위반으로 인한 보험계약 해지 ▣ 민원내용 : 내고정물 제거술의 질병 수술비 지급 해당여부 신청인은 보험계약 체결 전 5년 내 건강검진을 통해 고혈압을 진단받아 혈압약 60일치를 투약처방 받았음에도 본인 스스로 증상이 경미하다고 느껴 약 구입 및 복용을 하지 않았고, 보험계약 체결 당시 약을 실제로 구입하거나 복용하지 않았다면 투약처방을 받았더라도 계약 전 알릴의무 사항에 해당되지 않는 것으로 판단하여 알리지 않았는데, 보험사에서 투약처방 사실의 고지의무 위반으로 보험계약 해지한 것은 부당함 ▣ 쟁점 의사로부터 투약처방은 받았으나, 처방받은 약을 구입 또는 복용하지 않은 경우에도 ‘투약’으로 보험자에게 고지할 의무가 발생하는지 여부 ▣ 처리결과 ..

[원본] 󰊱 민원유형 : 보험금 및 제지급금 지급 – 수술급여금 지급여부 ▣ 민원발생 배경 및 내용 민원인은 법원의 판결례를 이유로 보험회사가 아바스틴 주입술에 대한 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다고 주장 ▣ 쟁점 안구 황반변성 치료를 위한 아바스틴 주입술*이 보험약관에서 정한 “수술”에 해당되지는 여부 안구전용 주사침을 가지고 유리체강 내에 약제(아바스틴)을 주입하는 방식 ▣ 처리결과 보험약관에서는 “수술”에 대해 “생체에 절단, 적제 등의 조작”을 가하는 것을 수술이라고 정의하고 있는 가운데, 법원(대법원 2014다222015, 2015.5.28. 선고)에서는 아바스틴 주입술(안구주입술)은 시술에 불과하여 약관에서 정한 수술로 보기 어렵다고 판시 대법원 판결 이전에는 약관 해석에 따라 보험회사별..

[원본] 󰊱 민원유형 : 피보험자가 의식이 없는 경우 가족이 보험금을 청구할 수 있는지 여부 ▣ 민원내용 피보험자가 뇌혈관질환으로 인하여 의식이 없어 가족이 피보험자를 대리하여 보험금을 청구하였음에도 보험회사가 보험금 지급을 거절하는 것은 부당 ▣ 쟁점 피보험자가 의사능력이 없는 경우 가족이 피보험자를 대신하여 보험금을 청구할 수 있는지 여부 ▣ 처리결과 민법(제9조)에 의하면 질병, 장애 등으로 인한 정신적 제약으로 사무를 처리할 능력이 지속적으로 결여된 사람에 대하여 성년후견인을 통해 법률행위가 가능하도록 규정하고 있어, 가족이라 하더라도 보험금 청구권에 대한 별도의 위임을 받지 않는 한 법률상 대리권이 있다고 보기 어려움 ▣ 소비자 유의사항 피보험자가 의사무능력자가 된 경우 직계가족 등이 가정법원에..

｢원본｣ 󰊱 민원유형 : 보험금 및 제지급금 지급 – 보험금(환급금 등) 과소 지급 ▣ 민원내용 민원인은 자동차 사고의 피해자로서 간병비가 발생했는데, 가해 차량의 보험회사가 간병비 지급을 거절하는 것은 부당 ▣ 쟁점 자동차보험 약관상 ‘간병비’ 지급 기준에 해당하는지 여부 ▣ 처리결과 자동차보험 약관의 ‘대인배상 지급기준’에서는 책임보험 상해 등급 1~5등급에 해당하는 객관적인 증빙자료를 제출한 경우 간병비가 지급된다고 정하고 있음 교통사고로 인한 부상의 정도가 위 해당 기준을 충족하지 않을 경우 약관상 간병비는 보상이 불가함을 안내 ▣ 소비자 유의사항 자동차 사고로 인하여 피보험자에게 간병인이 필요한 경우에도 책임보험 상해등급 1~5급에 해당하는 경우에 간병비 지급이 가능함을 유의할 필요 < 자동차 ..

｢원본｣ 자동차 사고 경상환자의 4주 초과 진료시 진단서 제출 관련 분쟁 󰊱 민원유형 : 보험금 및 제지급금 지급 – 치료비 지불보증 ▣ 민원발생 배경 및 내용 민원인은 교통사고 경상환자로 통원치료를 받고 있었는데, 사고 발생 4주 경과 후 보험사가 추가 치료를 위해 진단서를 제출하라고 요구하는 것은 부당 ▣ 쟁점 교통사고 경상환자에게 사고일로부터 4주 경과 후 치료비 지불보증을 유지하기 위해 진단서 제출을 요구한 보험회사의 업무처리가 적정한지 여부 ▣ 처리결과 ’23.1.1.부터 시행된 자동차보험 보통약관( ‘대인배상, 무보험자동차에 의한 상해 지급기준’)에서 경상환자*가 상해를 입은 날로부터 4주를 경과한 후에도 향후 치료를 요하는 경우에는 의료법에 따른 진단서상 향후 치료에 대한 소견범위에 기재된 ..

[원본자료 링크] 금 융 분 쟁 조 정 위 원 회 조 정 결 정 서 조정일자 : 2023.10.31. 조정번호 : 제2023-2호 안 건 명 일본뇌염의 상해사고 인정여부 신 청 인 A 피 신 청 인 B 주 문 신청인의 청구를 기각한다. 신 청 취 지 피보험자의 일본뇌염 진단은 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해에 해당하므로, 피신청인은 신청인에게 이 사건 보험약관상 상해중환자실입원일당 보험금을 지급하라. 이 유 기초 사실 가. 보험계약의 체결 등 (1) 보험계약의 체결 신청인의 배우자인 망 신청외 ○○○(이하 “피보험자”라 함)은 피신청인과 2016.2.15. 스스로를 피보험자로 하여 무배당 ◇◇◇◇운전자보험1601 계약(이하 “이 사건 보험계약”이라 함)을 기본계약으로 체결하며, 상해중환..

󰊱 민원유형 : 보험금 및 제지급금 지급 – 보험금(환급금 등) 과소 지급 ▣ 민원내용 민원인은 소송과 관련하여 변호사 비용을 지출하고, 가입하고 있던 법률비용보험에 보험금을 청구하였으나, 실제 지출 비용보다 적은 금액만 보상 ▣ 쟁점 법률비용보험에서 지급보험금 계산이 적정한지 여부 ▣ 처리결과 해당 약관상 보험회사는 「변호사보수의 소송비용산입에 관한 규칙」에 정한 소송목적 값에 따른 변호사 비용의 한도(이하 ‘한도’라 함) 내에서 피보험자가 실제 부담한 변호사 보수액(자기부담금 제외)을 지급하도록 정함 실제 변호사에게 지출한 비용이 한도를 초과하는 경우, 한도까지만 지급하는 것이 타당하므로, 초과분에 대해서는 보상이 불가함을 안내 ▣ 소비자 유의사항 법률비용보험의 경우, 보험가입금액(통상 1~2천만원)..

󰊱 민원유형 : 보험 – 보험모집 – 조건부 모집 후 약속 불이행 ▣ 민원내용 : 경영컨설팅 조건으로 보험가입하였으나 컨설팅 불이행 민원인은 설계사로부터 보험계약을 체결하면 법인에 대한 컨설팅 비용을 50% 면제해준다고 하여 ‘CEO정기보험’에 가입하였으나, 잔여 컨설팅 비용과 보험료를 납부(5회차 납부)하였음에도 컨설팅이 진행되지 않았음. 또한, 설계사가 컨설팅 담당자로 자신의 신분을 속였으므로 기납입보험료 반환을 요구하는 민원을 제기 ▣ 쟁점 컨설팅 수수료 면제(할인)를 조건으로 보험 가입을 유도한 판매행위가 보험계약의 취소사유에 해당될 수 있는지 여부 ▣ 처리결과 객관적으로 확인되는 자료를 검토한 결과, 청약서 및 상품설명서에 민원인의 서명과 상품에 대한 설명을 듣고 이해하였음을 확인하는 덧쓰기가 ..

󰊱 민원유형 : 보험금 및 제지급금 지급 – 보험금(환급금 등) 과소지급 ▣ 민원발생 배경 및 내용 운전자 일방과실로 전봇대를 충돌하여 차량이 파손되었는데, 보험회사가 미수선 수리비 및 대차료를 보상하지 않는 것은 부당 ▣ 쟁점 미수선 수리비 및 대차료가 ‘차량단독사고 보장 특별약관’상 보상하는 손해에 해당하는지 여부 ▣ 처리결과 ‘차량단독사고 보장 특별약관’에서 보험회사는 피보험자가 피보험자동차를 소유·사용·관리하는 동안 발생한 사고로 인하여 피보험자동차에 직접적으로 생긴 손해를 보상하고, 피보험자동차의 단독사고 또는 일방과실사고의 경우 실제 수리를 원칙으로 한다고 규정 이에 따라 본 건 사고는 피보험자동차의 일방과실사고로 실제 수리가 원칙이므로 미수선 수리비 지급은 어려우며*, * 수리업체에 입고하여..

󰊱 민원유형 : 타인의 생명을 담보로 하는 계약에서 피보험자의 서면동의 미비 ▣ 민원내용 타인의 생명을 담보로 하는 계약을 체결하면서 계약자가 착오로 피보험자 서명란에 계약자 이름으로 자필서명하였는데, 보험자가 피보험자의 서명 미비를 충분히 알 수 있었음에도 추후 보험금 지급사유가 발생하자 계약의 무효를 주장하며 보험금지급을 거절 ▣ 쟁점 보험회사가 피보험자의 서명 미비를 충분히 알 수 있었던 경우 회사의 보험금 지급 책임 여부 ▣ 처리결과 사안의 경우 청약서상 계약자와 피보험자의 서명란에 계약자의 동일한 자필서명이 기재되었으며, 설계사가 보험계약 체결과정에서 피보험자와 오랜시간 통화하여 피보험자의 동의의사를 충분히 확인하였고, 보험계약 체결 후 계약자가 5년간 61회의 보험료를 납입한 것으로 확인됨 이..