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OOO손해보험사의 심시기준표입니다. 손해보험은 비슷한 심사기준을 사용합니다.
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손보 상해,질병 심사기준표
(ㄱ~ㄷ) http://wpwsyn.tistory.com/155
(ㄹ~ㅅ) http://wpwsyn.tistory.com/156
(ㅇ~ㅋ) http://wpwsyn.tistory.com/157
(ㅌ~ㅎ) http://wpwsyn.tistory.com/158
진단명(병명) |
치료내용,기간 |
치료종료후 |
인수심사기준(공지) |
| 가와사끼병 | 4주이내입원 합병증 무 |
1년이상 | * 질병담보: 1년이상 경과하고 3년미만시 서류 첨부후 심사 요청 ☞상해담보; 1년이후 심사 |
| 합병증발생 통원장기 입원4주이상 장기입원등 |
* 질병담보 ; 거절 ☞상해담보; 1년경과후 거절 ~ 최저 가입한도 |
||
| 각기병 | * 거절 | ||
| 각막궤양 각막손상 |
통원치료 | 3~6개월이상 | * 질병담보: 치료기간에 따라 3 ~ 6개월 경과후 2년미만시
서류첨부후 부담보 심사 → 부담보(11번 안구, 2-t) ☞상해담보; 3개월이상 경과건중 첨부서류확인후 심사 |
| 4주이내입원 합병증 무 |
1년이상 | * 질병담보: 1년이상 경과후 3년미만시 서류첨부후 부담보 심사 →부담보(11번 안구, 전기간) ☞상해담보; 1년이상 경과건중 첨부서류확인후 심사 |
|
| 재발성3회이상 장기치료 |
3년이상 | * 질병담보: 3년이상 경과후 서류 첨부후 심사 ☞상해담보; 3년이상 경과건중 첨부서류확인후 심사 |
|
| 각막염 | 4주이내통원 | 3~6개월이상 | * 질병담보: 치료기간에 따라 3~6개월 경과후 2년미만시 서류첨부후 부담보 심사 → 부담보(11번 안구, 2-t) ☞상해담보; 3개월이상 경과건중 첨부서류확인후 심사 |
| 재발3회 3개월이내통원 |
6개월이상 | *
질병담보: 6개월경과 1년 미만시 서류 첨부후 심사 ☞상해담보; 서류확인후 가입금액 최저한도 ~ 거절 |
|
| 3회이상재발 장기치료 | *거절 (특이사항 없는경우 3대진단비 심사) | ||
| 각막이식(수혜자) | *거절 | ||
| 각혈 | *
질병담보: 원인질병에 따라 심사 (※원인불명은 거절) 소견서첨부가 반드시 필요한 건으로 소견서 요청시 원인이 정확히 확인된 경우만 심사 가능함 ☞상해담보; 현재 증상이 없고, 치료중이지 않은 경우로 치료기간에 따라 3~6개월 경과이후 심사 |
||
| 각화증 | 2개월이상 재발성 |
3개월이상 | * 질병담보: 3개월이상 경과후 1년미만시 서류 첨부후 부담보심사 ->부담보 (36번, 피부 5-t) ☞상해담보; 상기기준 동일 적용 |
| 간경변 | * 거절 | ||
| 간농양 | 2개월 이내 | 3년이상 | *
질병담보: 3년이상 경과후 서류첨부 부담보 심사 -> 부담보( 4번, 간 담낭 전기간) ~ 거절 ☞상해담보; 완치후 1년이상 심사 ~ 거절 |
| 간성혼수 | *거절 | ||
| 간 염 | A형간염 4주이상 | 6개월~
2년이상 |
* 질병담보: 치료기간에 따라 치료종료 6개월 ~2년이상 경과후 필요시 서류첨부 심사 -> 부담보 (4번, 간,담낭 5-t 또는 전기간 ) ☞상해담보; 완치후 1년이상 경과후 심사 |
| A형간염 3개월이상 입원 | *거절 | ||
| B형간염 보균상태 | * 질병담보: 거절 ☞상해담보; 치료없는경우 간기능 수치 정상 첨부시 소액심사 |
||
| B형간염 2개월이내 (보균자아님) |
1년6개월 이상 |
* 질병담보: 1년6개월이후5년미만 서류첨부심사 -> 부담보(4번, 간,담낭 5-t) ☞상해담보 ; 완치후 1년이상 경과후 심사 |
|
| C형간염 보균상태 |
* 질병담보: 거절 ☞상해담보; 치료없는경우 간기능 수치 정상 첨부시 소액심사 |
||
| C형간염 1개월이내 치료 (보균자아님) |
2년이상 | * 질병담보: 2년이상~5년미만시 서류첨부심사 -> 부담보(4번, 간.담낭 5-t) ☞상해담보; 완치후 1년이상 경과후 심사 |
|
| 독성간염 약제성간염 입원 |
6개월~
1년이상 |
* 질병담보: 치료기간에 따라 치료종료 6개월 ~ 2년이상 경과하고 필요시 2년미만인 경우 서류첨부후 심사 -> 부담보 ( 4번, 간담낭, 2년) ☞상해담보 ; 완치후 6개월 이상 경과후 심사 |
|
| A형간염 독성간염 약제성간염 재발 |
* 질병담보: 거절 ☞상해담보; 완치후 1년이상 경과후 가입금액 제한 심사 |
||
| 간의 물혹(간낭종) | 단순낭종 1~2개 |
진단후 1년이상 |
* 질병담보: 1년이상 경과후 서류 첨부후 부담보 심사 또는 거절 ※크기 변화가 있거나, 단순낭종이 아닌 경우는 인수가능할 경우만 서류확인후 심사 ☞상해담보 ; 진단후 3개월이후 특이사항 없는경우 심사 |
| 물혹3개이상 다발성 크기1CM이상 크기변화유 |
* 질병담보; 거절 ☞상해담보; 치료없는 경우 진단후 6개월이후 심사 |
||
| 수술유 (낭종 또는간의일부) |
* 질병담보; 거절 ☞상해담보; 치료없는 경우 진단후 6개월이후 심사 |
||
| 간이식 공여자 (남에게 준 경우) | * 심사 | ||
| 간이식 수여자 (본인이 받은 경우) | * 거절 | ||
| 간질 | * 질병,상해담보: 거절 * 운전자비용관련 담보도 거절함 |
||
| 간질성폐질환 | * 거절 | ||
| 간흡충증 | 1개월이내 | 2년이상 | *
질병담보: 2년이상 경과후 심사-> 부담보 ( 4번, 간 담낭
전기간) ※재발, 만성 -> 거절 ☞상해담보 ; 1년이상 경과후 심사 |
| 갈색세포종 | * 질병담보; 거절 ☞상해담보: 치료 종료 1년 경과후 심사 |
||
| 감각신경난청 | 3주이내 통원 | 6개월이상 | *
질병담보: 6개월이상 경과후 2년미만 서류첨부심사 -> 부담보 (10번 귀,5-t) ☞상해담보; 6개월이상 경과후 심사 |
| 재발성 청력손상무 | 2년이상 | *
질병담보: 2년이상 경과하고 3년미만시 서류 첨부심사 -> 부담보 ( 10번 귀, 전기간) ☞상해담보; 1년이상 경과후 심사 |
|
| 완치했으나 청력손상유 |
2년이상 | * 질병담보: 손상정도에 따라 서류첨부 심사 ☞상해담보; 상기 기준 적용 |
|
| 감기 | 2주이내통원 | 7일~3개월이상 | * 질병담보: 치료기간에 따라 7일~3개월이상 경과후 치료기간에 따라 심사 |
| 1주~2주이내 입원(7세이하) |
3~6개월이상 | * 질병담보: 치료기간에 따라 3(~6)개월 경과후1년미만은 서류 첨부
심사 ☞상해담보; 심사가능 |
|
| 입원2회이상 재발및장기입원(2주이상) |
1년이상 | * 질병담보: 2년미만시 서류 첨부 심사 ☞상해담보; 심사 |
|
| 갑상샘 결절(양성) | 수술유 치료기간2주이상 투약무 |
1년이상 | * 질병담보: 투약중-> 거절 ※완치후 1년이상 경과하고 3년 미만시 서류 첨부후 심사 → 부담보 심사 ☞ 상해담보 ; 완치후 1개월이상 경과후 심사 |
| 수술무 투약무 |
진단일부터 1년이상 |
* 질병담보: 진단일 1년이상 경과후 서류 첨부 심사 ☞상해담보; 진단이후 1개월이상 경과후 심사 |
|
| 수술무 다발성및투약중 크기변화유 0.5cm이상 |
*
질병담보: 거절 ☞상해담보; 완치후 1개월이상 심사 |
||
| 갑상샘기능저하증 | 투약완료 | 투약중지하고 1년~3년이상 |
*
투약중 ; 질병담보 거절 * 20세 미만 발병시 거절 * 투약중지후 투약기간에 따라 일정기간 경과시 소견서 첨부후 -> 부담보 심사 ~ 거절 ☞ 상해담보 ; 완치후 1개월이상 심사 |
| 선천성갑상샘 기능저하증 |
*질병,상해 거절 | ||
| 갑상샘기능항진증 | 투약완료 | 투약중지하고 1년~3년이상 |
*
투약중 ; 질병담보 거절 * 20세 미만 발병시 거절 * 투약중지후 투약기간에 따라 일정기간 경과시 소견서 첨부후 -> 부담보 심사 ~ 거절 ☞ 상해담보 ; 완치후 1개월이상 심사 |
| 갑상샘비대 | 투약중 수술무,투약무 |
진단일부터 1년이상 |
* 질병담보: 투약중 -> 거절 ※수술無, 투약무 - 진단일 1년이상 경과후 소견서 첨부 심사 ☞ 상해담보 ; 완치후 1개월이상 경과후 심사 |
| 수술무 다발성및투약중 크기변화유 0.5cm이상 |
*
질병담보: 거절 ☞상해담보; 완치후 1개월이상 심사 |
||
| 갑상샘염 | 2주이내치료, 호르몬제 미복용함 |
6개월이상 | * 질병담보: 완치후 6개월경과 2년 미만인 경우 서류첨부 부담보 심사 ※20세 미만 발병시 거절 ☞ 상해담보; 완치후 1개월이상 경과후 심사 |
| 만성 또는 투약중 |
* 질병담보: 거절 ☞상해담보; 완치후 1개월이상 경과후 심사 |
||
| 갑상샘종(양성) | 투약중 수술무,투약무 |
진단일부터 1년이상 |
* 질병담보: 투약중 - 거절 ※수술無, 투약무 - 진단일 1년이상 경과후 서류 첨부 심사 ☞ 상해담보 ; 완치후 1개월이상 심사 |
| 수술무 다발성및투약중 크기변화유 0.5cm이상 |
*
질병담보: 거절 ☞상해담보; 완치후 1개월이상 심사 |
||
| 강박장애 | *거절 | ||
| 강직성척추염 | *거절 | ||
| 객혈 | * 질병담보: 원인에 따라 심사 (※원인불명은 거절) ※원인확인이 반드시 필요한 건으로 서류 첨부후 원인이 정확히 확인된 경우 원인에 따라 -> 부담보 심사~ 거절 ☞상해담보; 현재 증상이 없고, 치료중이지 않은 경우로 치료기간 3개월이내 이며, 완치후 6개월이상 경과시 심사 |
||
| 갱글리온 | 통원및 입원 | 1개월이상 | * 질병담보: 치료기간에 따라 부담보 심사 ☞상해담보; 완치후 1개월이후 심사 |
| 갱년기 여성호르몬치료 (자연발생, 45세이상) |
10년이내투약 | 투약중 | * 질병담보: 서류 첨부후 심사 ※수술이나 다른질병의 사유로 호르몬제 복용하는 것은 거절 또는 원인질환에 대한 심사 ☞ 상해담보; 투약여부에 따라 심사 |
| 10년이상투약 | 투약중 | * 질병담보 ; 거절 ☞ 상해담보; 심사 |
|
| 갱년기 여성호르몬 치료(난소수술 또는 기타사유 45세미만) |
* 질병담보: 거절 또는 원인질환 심사 ☞상해담보: 심사 |
||
| 거대결장 | 후천성 | * 질병담보: 거절 ☞상해담보; 완치후 1년이상 경과후 추가치료 및 합병증 없는 경우 -> 의료비 일당 제외 심사가능함 |
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| 선천성 수술유 합병증 무 |
5년이상 | * 질병담보: 5년경과후 부담보 심사 -> 부담보 ( 35번, 대장,
전기간) ※수술안함,경과짧음,인공항문수술:거절 ☞상해담보; 완치후 1년이후 심사 |
|
| 선천성수술무인공항문수술 | *거절 | ||
| 거대세포증 | *거절 | ||
| 거미막하 출혈 | *거절 | ||
| 거식증 | *거절 | ||
| 거인증 | *거절 | ||
| 건강염려증 | *거절 | ||
| 건선 | 관절침범 | * 질병담보: 관절에 침범한경우 - 거절 ☞상해담보 : 거절 |
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| 피부침범 | * 질병담보: 투약및 연고도포 기간등에 따라 심사 -> 부담보(36번 피부, 전기간)~ 거절 ☞상해담보: 다른 신체 장기의 합병/후유증 없는 경우 심사 |
||
| 건선피부염 | * 질병담보: 투약및 연고도포기간등에 따라 부담보 심사 -> 부담보(36번 피부, 5년~전기간)~ 거절 ☞상해담보 : 다른 신체 장기의 합병/후유증 없는 경우 심사 |
||
| 건성늑막염 | 6개월이상 | * 질병담보: 원인질환에 따라 심사 (※ 2차적으로 발생되는 경우가 대부분으로 원인질환을 먼저 파악, 서류 첨부후 심사함) ☞상해담보 : 다른 신체 장기의 합병/후유증 없는 경우 3개월후심사 |
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| 건염 | 2주이내 입통원 | 1개월이상 | * 질병담보: 원인, 부위에 따라 심사 -> 6개월이내 요청시 해당부위 부담보 심사 -> (부담보 2-t ) ☞상해담보 : 심사 |
| 게실염 (식도,위,소장,십이지장,대장) |
3주내 입원및 통원 |
3개월이상 | * 질병담보: 3개월이상 경과 ~ 1년미만시 서류첨부심사 →부담보(발생부위, 5-t) ~ 부담보(전기간) ☞상해담보: 치료기간 짧은 경우 2개월 이후 표준심사 가능 |
| 수술로 일부 절제 치료기간 2주 이내 |
3개월이상 | * 질병담보: 3개월이상 3년미만은 서류 첨부심사
->부담보(전기간) ☞상해담보: 치료기간 짧은 경우 2개월 이후 표준심사 가능 |
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| 다발성 식도게실수술 인공항문보유 |
* 질병담보: 거절 ☞상해담보: 치료기간 짧은 경우 6개월 이후 최저심사 |
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| 결막염 결막하출혈 |
통원치료 | 1개월이상 | * 질병담보: 치료종료 1개월 이후 부담보(11번 안구,1년) ☞상해담보; 완치후 2주이후 심사가능함 |
| 1개월이상 장기치료 |
※
질병담보: 다른 전신성질환이 있는 경우 원인질환에 따라 심사. ※치료기간이 1개월이상 통원의 경우는 서류 첨부 심사 ※1개월이상 장기입원, 재발성, 만성인 경우 -> 건별심사(부담보) ☞ 상해담보 ; 완치후 1개월이상 담보(관련) 소액심사 |
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| 결석 | 파쇄술 등 치료 | 1개월이상 | * 질병담보: 완치후 1년 미만인 경우 서류첨부 부담보심사 ->부담보 (12번 신장 3년, 13번 요도 5-t ~ 전기간 ) ☞상해담보; 완치후 1개월 이후 심사 |
| 결석이외 수신증, 신증후군 합병증동반 |
* 질병담보: 결석이외 수신증,신증후군등 합병증 동반건은 합병증에 대한 개별심사기준 추가적용하여 심사 또는 거절 ☞상해담보 ; 상기기준 동일 적용 |
||
| 신장적출 | * 거절 | ||
| 결절성 동맥주위염 | * 거절 | ||
| 결절종 | 통원수술 | 1개월이상 | * 질병담보: 1개월이상 경과시 해당부위 부담보 심사 (2-t) ☞ 상해담보; 완치후 2주이후 심사 |
| 수술무 주사기흡입 |
1개월이상 | * 질병담보: 1개월이상 경과후 관련담보 제외 또는 해당부위 전기간 부담보 ▶ 손목; 상지부담보, 발목,발가락; 하지부담보 ☞ 상해담보; 완치후 2주이후 심사 |
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| 결핵성 늑막염 | 투약1년이내 | 1년~2년이상 | * 질병담보: 치료종료 1년이상 경과후 2년미만인 경우 서류 첨부 심사 -> 부담보 (6번, 폐기관지 5-t) ☞ 상해담보; 완치후 6개월이상 경과하고 투약없는 경우 심사 |
| 통원1년이상 투약:2년이내 |
5년이상 | * 질병담보: 재발없이 5년이상경과시 심사 ☞ 상해담보; 완치후 6개월이상 경과하고 투약없는 상태인 경우 심사 |
|
| 통원 2년이상 투약 2년이상 |
* 질병담보: 거절
※거절:수술,재발성,결핵외 기흉,폐렴등 폐질환 과거력있는경우, 폐이외의 신체부위에 발생한 결핵,약복용 자가중단자 ☞ 상해담보; 완치후 6개월이상 경과하고 투약없는 상태인 경우 심사 |
||
| 결핵성 임파선염 | 1년미만투약 | 5년이상 | * 상해.질병담보: 치료종료 5년이상 경과시 가입금액 제한 심사 가능 |
| 경계성종양 | 수술 | 5년이상 | *
질병담보: 수술적 치료종료 5년경과후 부위에 따라 심사함 -> 당시 수술이 암이 아니었고 경계성종양이었음이 확인되어야 함 ※보통 경과관찰을 지속적으로 함으로 서류 첨부 심사함 -> 부위별 부담보심사 및 일부담보제외 심사 ☞ 상해담보; 완치후 2년이상 경과한 경우 상태에 따라 심사 |
| 수술무 혈액,조혈,림프절종양 |
* 질병담보: 거절 ☞상해담보; 거절 |
||
| 경기 | * 질병담보: 원인에 따라 심사 (※원인불명은 거절) ※소아(7세이하) 1~2회로 3일이내 치료완료건은 완치후 1년경과 ~ 3년미만시 서류첨부 심사 ☞상해담보; 상기기준 동일 적용 |
||
| 3회이상발병 | * 거절 | ||
| 경련 | * 거절 | ||
| 경막외혈종 | 원인;질병 | * 거절 | |
| 원인;상해 후유증무 치료기간 6개월이내 |
5년이상 | * 질병담보: 치료종료 5년경과후 후유증 없는경우 현상태 확인후 진단비 위주 심사 ☞상해담보; 상기기준 동일 적용 |
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| 경막하혈종 | 원인;질병 | * 거절 | |
| 원인;상해 후유증무 치료기간 6개월이내 |
5년이상 | * 질병담보: 치료종료 5년경과후 후유증 없는경우 현상태 확인후 진단비 위주 심사 ☞ 상해담보; 상기기준 동일 적용 |
|
| 경부임파선염 | 입원1개월이내 통원6주이내 만성,재발성 |
6개월~1년이상 | * 질병담보: 치료기간에 따라 6개월 ~ 1년경과후 서류 첨부 심사 ☞상해담보; 완치후 6개월이상 치료기간에 따라 심사 |
| 입원1개월이상 통원2개월이상 |
* 질병담보: 거절 또는 3년이상 경과후 서류첨부 건별 일부담보 심사 ☞ 상해담보: 거절 또는 1년이상 경과후 일부담보 심사 |
||
| 경추 상완증후군 | 1개월이내 물리치료 수술 무 |
3개월이상 | * 질병담보: 완치후 3개월이상 경과후 부담보 심사 -> (24번 좌견관절부, 25번 우견관절 5-t ) ☞상해담보 : 일부담보 감액(3급기준)심사 |
| 수술유 치료기간1개월 이내입원.통원치료 |
6개월이상 | * 질병담보: 2년미만시 부담보 심사 -> ( 24번 좌견관절부, 25번 우견관절 전기간 ) ☞상해담보 : 일부담보 감액(3급기준)심사 |
|
| 양측성,통증 경직지속 또는 간헐적유 |
* 질병담보: 3대진단비 및 관련없는 진단비 등만 가입가능함 (질병의료실비, 일당, 후유장해등은 가입불가함) ☞상해담보 : 일부담보 심사(의료실비,일당, 후유장해 불가) |
||
| 경피증 | * 거절 | ||
| 계류유산 | 5일이내 | 1개월이상 | * 질병담보: 심사 ※임신중독증 ☞ 임신중독증을 참조 요망 ☞상해담보 : 완치후 2주이상 특이사항 없는 경우 표준심사 가능 |
| 고관절골절 | 2주이내 | 6개월이상 | * 질병담보: 소액심사 ( 1년이상 경과후 진단비 위주 심사 가능함) ☞상해담보: 사망후유 1백, 의료비제외,일당제외, 골절제외, 소득보상제외 |
| 6개월이내 | 1년이상 | * 질병담보: 거절 ( 1년이상 경과후 진단비 위주만 심사 가능함) ☞상해담보 : 사망후유 1백, 의료비제외,일당제외, 골절제외, 소득보상제외 |
|
| 고막파열 | 원인;
상해 치료기간 2주이내 |
6개월이상 | * 질병담보: 1년미만시 서류첨부하여 청력소실에 따라 부담보 심사함 -> (부담보 , 10번, 귀 외이도 등 2-t 또는 전기간) ☞상해담보; 심사 |
| 원인;질병 치료기간 1개 월이내 |
* 질병담보: 완치후 6개월이상 경과하고 1년미만인 경우 서류 첨부후 청력소실에 따라 부담보 심사함 -> 부담보 ( 10 번, 귀 외이도 5년 ~ 전기간 ) ☞상해담보 ; 심사 |
||
| 고안압 | 편측 급성수술후 완치 |
* 질병담보: 서류첨부후
추적관리 필요없이 완치 및 현재시력 및 시야 등 * 특이사항 없는 경우나 한쪽만 진단후 추적관리중인 경우 (다른쪽은 정상인경우)-> 부담보 심사 ~ 거절 * 양측인 경우는 암담보만 가입가능…그외 불가 ☞상해담보; 상기내역 동일 심사함 |
|
| 고엽제 | * 거절 | ||
| 고지혈증 고중성지방혈증 고콜레스테롤혈증 |
검진에서
확인 치료무 (콜레스테롤 300 이하,중성지방 230이하인 경우) |
6개월이상 | * 질병담보: 치료없이 진단후 6개월이상 경과후 혈액검사결과지 첨부
심사 ☞상해담보: 상기내역 참고하여 심사 |
| 투약이력 있음 |
2년~5년이상 | * 질병담보: 투약기간에 따라 2년이상 ~ 3년경과후 결과지 첨부후
심사 * 단, 재발한 경우는 암관련담보외 거절 ☞상해담보；상기내역 참고하여 심사 |
|
| 고혈압 | 투약중 | * 고혈압 인수지침 참조 | |
| 고환염 | 4주이내 | 2개월이상 | * 질병담보: 부담보(14번, 2-t) 심사 ☞상해담보: 치료기간 짧고, 특이사항 없는 경우 표준심사 |
| 만성 재발성 |
6개월이상 | * 질병담보: 부담보(14번, 전기간) 심사 ☞상해담보: 치료기간 짧고, 특이사항없는 경우 표준심사 |
|
| 고환적출/종대 | 외상성 | 3~6개월 이상 |
* 질병담보: 외상성-> 3~6개월경과후 심사 ※적출시 부담보 제외, 종대로 적출 안한경우 부담보심사 -> 부담보 (18번,고환 5-t) ※기타질병: 원인(소견서)에 따라 심사 ☞상해담보；치료기간 짧고 특이사항 없는 경우 -> 표준심사 |
| 골관절염(무릎퇴행성관절염) | * 상해.질병담보: 거절 (단, 암 및 2대질환만 심사, 상해사망후유 1백만원~1천만원, 그외 가입불가 )，운전자비용성 담보 가능 |
||
| 골다공증(골감소증) | 진단받은경우 인수불가함 단 골밀도 검사 수치에 따라 다르게 심사함 |
* 질병담보: 골밀도검사결과지 첨부후 심사 ※경도(정상범주에서 많이 벗어나지 않은 정도,골밀도-2)의 경우 -> 최저수준 심사 (단, 골밀도 -2 이하: 거절) 1) 건강검진시 우연히 발견되어 치료를 필요로 하지 않는 경우 2) 여성이 폐경기로 산부인과 내원하여 검사시 우연히 발견된 경우로 치료를 필요로 하지않는 경우 ※ 1)~2) 해당되는 경우는 서류첨부후 별도심사 ( 단, 과거 골절병력자는 거절 ) ☞상해 담보: 골밀도 수치가 양호한 경우 일부 인수, 그외 거절 |
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| 골막염 | 2개월이내 | 2년이상 | * 질병담보: 급성인 경우- 4년미만시 서류첨부후 부담보심사 ~ 거절 ※재발,다발성, 만성; 거절 ☞상해담보: 침범정도에 따라 상기내역 고려하여 심사함 |
| 골반복막염 | * 질병담보: 원인에 따라 심사 (※원인불명은 거절) 원인이 확인되지 않은 경우 원인확인이 필요한 서류첨부 심사 ☞상해담보: 치료기간,정도에 따라 상기내역 고려하여 심사함 |
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| 골반염 | 수술무 통원 등 |
3개월이상 | * 질병담보: 3개월경과후 2년 미만인 경우 서류 첨부 심사 -> 부담보 (16번 자궁5-t, 17번 난소 5-t, ) ☞상해담보 ; 완치후 1개월이후 치료기간에 따라 의료비 일당 제한 심사 |
| 수술 (나팔관,난소 절제술등) 양측난소제거 는 제외 치료 5일이내 |
3개월이상 | * 질병담보: 3개월경과후 심사 → 부담보(16번 자궁 5-t, 17번 난소 5-t)
심사 ※1개월이상 장기치료 또는 3회이상 재발치료, 항암치료나 방사선 치료 병행건은 질병담보 거절, 상해는 상황에따라 심사 ※여성호르몬제 복용중(40세 이상만, 40세 미만은 거절 )인 경우 서류첨부 심사 ~ 거절 ☞상해담보; 완치후 1개월이후 치료기간에 따라 의료비 일당 제한 심사 |
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| 골수염 | 급성
2개월 이내치료 |
2년이상 | * 질병담보: 4년미만시 소견서 (진단명, 치료기간, 치료내역, 현재상태 명기 )
및 의무기록사본 (초진기록지, 경과기록지 )첨부 확인후 부담보심사 → 부담보(관련부위, 전기간) 및 일부담보 감액심사 ☞상해담보: 침범정도에 따라 상기내역 고려하여 심사함 |
| 만성 | * 상해.질병담보: 거절 | ||
| 골수종 | * 거절 | ||
| 골연골증 | * 거절 | ||
| 골연화증 | * 거절 | ||
| 골육종 | * 거절 | ||
| 골절(갈비뼈) | 입원 및 통원 | 6개월~1년이상 | * 질병담보: 완치후 치료기간 따라 6개월(~1년)경과~ 2년이하인 경우
서류첨부심사 ☞상해담보; 경과기간, 치료내용에 따라 심사 |
| 골절(쇄골) | 수술
없이 입원 통원시 |
3개월이상 | * 질병담보: 3개월 경과후 일부담보 감액 및 부담보 심사 ☞상해담보; 상기내역 으로 심사 |
| 4주이상 2개월이내 수술한경우 |
6개월이상 | * 질병담보: 6개월이상 경과후 ~ 1년 미만시 서류첨부 심사 ☞상해담보; 상기내역 으로 심사 |
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| 골절(광대뼈) | 입원 | 3~ 6개월이상 | * 질병담보: 6개월경과~ 1년 이하인 경우는 일부담보 감액심사 ☞상해담보; 상기내역 으로 심사 |
| 골절, 후유증 무(대퇴골/ 허벅지) -대퇴경부골 절은 제외 |
2개월이내 | 1년이상 | ☞
질병담보: 대퇴경부 및 고관절위치한 골절은 "고관절질환" 참조 ▶ 관절면이 접하지 않은 골절로 후유증이 없는 경우 아래 심사 대상임 ※ 대퇴간부골절: 허벅지뼈 중간부분, 관절면이 접하지 않은 부분으로 치료기간 2개월이내 ; 완치후 1년이상 경과시 심사 ▶ 현재 핀삽입상태 및 후유증 발생시 완치후 2년이상경과시 부담보심사 ▶ 대퇴부위 골절 위치에 대한 정확한 내역 없는 경우 -> 완치후 2년 미만인 경우는 서류첨부후 부담보심사 ☞상해담보; 상기내역으로 심사 |
| 골절(두개골) | 수술무 혈종무 1개월이내 |
2년이상 | *
질병담보: 출혈없고 수술안한 경우로 1개월이내 치료 완료이고 후유증 없이 완치된 경우만 일부담보 제외 심사 ( 상기 이외는 심사 불가) ☞상해담보; 상기내역을 감안하여 소액 심사 |
| 1개월이상 후유증발생 |
* 거절 | ||
| 골절(발목) | 3개월이내 | 6개월이상~ | * 질병담보: 6개월경과부터 1년이하인경우 일부담보 감액 및 부담보
심사 -> 해당하지 부담보 (2-t), 장기입원이력있거나 다수보험금수령: 일당제한 ☞상해담보; 상기내역으로 심사 |
| 골절 (손/발가락,상완골,비골,경골,요골,척골) |
1개월이내 | 1개월~6개월 이상 |
* 질병담보: 치료기간에 따라 1개월~6개월후 해당부위 부담보 심사 (핀삽입수술시 전기간, 제외시 해당부위 2-t) 및 일부담보 감액 ☞상해담보; 상기내역 으로 심사 |
| 골절(손목 골절) | 1개월이내 | 3개월~6개월 이상 |
* 질병담보: 해당상지 부담보 ( 핀삽입시 전기간, 제외시 2-t) 단, 입원건인 경우 입원기간에 따라 일당 및 장기일당 감액 심사 ☞상해담보; 상기내역 으로 심사 |
| 골절(슬개골) | 1개월이내 | 6개월이상 | * 질병담보: 치료기간에 따라 2년미만인 경우는 서류확인후 심사 ☞상해담보; 상기내역으로 심사 또는 거절 |
| 골절 (척추/목뼈,등뼈,허리,꼬리뼈) |
원인
상해 30일이내 수술무 |
6개월이상 | * 질병담보: 치료종료후 합병증 없는경우 질병만 경과 6개월후
부담보심사 → 질병입.통원의료비3천/10, 일당2만원, 일당합5만원이내,질병후유 장해제외,질병수술비 제외 (입원기간 긴(1개월이상)경우 일당제외) ※ 부담보 ( ★ 목부위 디스크 : 20번 경추 전기간, ★ 허리; 22번 요추 / 23번 선골부또는 미골부 전기간) *** 50세이상인 경우 질병실비 최저 또는 제외 심사함 (필요시 골밀도 검사 결과지 첨부 요청될 수 있음 ) * 질병담보(경추 및 요추 같이 있는 경우); 치료종료후 합병증 없는 경우 질병담보만 경과기간 6개월이후 부담보심사 -> 부담보 ( 22번 요추 전기간, 특정질병 4번 척추질환 전기간 ) 질병입.통원의료비 1천/ 10만원, 질병일당 1만원, 기타 질병일당합 3만원 이내, 질병후유장해,질병수술비 제외 *** 50세이상인 경우 질병실비 제외 심사함 ☞상해담보; 거절 **** 교통상해부상위로금 가입불가 |
| 원인:질병 | * 병적골절(압박골절,골다공증골절등)시; 거절 | ||
| 골절 (척추압박골절) |
1년이상 | * 질병담보: 치료종료 1년이상 경과후 부담보심사, 질병의료실비, 일당 및
관련담보 제외 심사 또는 소액 심사(소견서상 완치판정후 이상없을 경우) *** 단 50세 이상인 경우 질병 실비 및 일당등 인수불가함 ☞상해담보: 불가(기본계약 1,000만원 이하) |
|
| 원인; 질병 또는장기입원 합병증 유 |
* 거절 | ||
| 공기가슴증 | 4주이내
입원 수술(쐐기절제술) |
6개월이상 | * 질병담보: 1년미만인 경우 서류첨부 부담보심사→부담보(6번 흉막,폐 5-t)
☞상해담보; 폐수술하지 않은 경우 치료종료후 3개월이후 심사 |
| 재발성 | 1년이상 | * 질병담보: 완치후 2년이하인 경우 서류 첨부후 부담보심사 ->부담보(6번 흉막, 전기간) * 다른 원인이 있는 경우 : 해당 질병심사기준 추가적용 ※ 폐절제술등 시행건중 폐쐐기절제술인 경우는 소견서 첨부 부담보( 6번 흉막, 전기간 ) 및 담보제한 심사 ※ 폐엽절제술 및 폐전절제술 ; 거절 ☞상해담보; 폐수술하지 않은 경우 치료종료후 3개월이후 심사 |
|
| 공막염 | 4주이내 통원 시력손상 무 |
3개월~6개월 이상 |
* 질병담보:6개월 경과후 심사가능-> 부담보 (11번, 안구 1-t)
심사 ☞상해담보; 상기 내역에 준하여 심사 |
| 재발, 3개월이내치료 시력손상 무 |
6개월이상 | * 질병담보: 치료 종료 6개월 경과후 1년미만시 -> 서류 첨부 부담보
심사 ※ 3회이상의 발병, 장기치료, 현증: 거절 ☞상해담보; 상기 내역에 준하여 심사 |
|
| 공포증(광장,사회 공포증) | * 거절 | ||
| 공피증 | * 거절 | ||
| 공황장애, 불안장애 | * 거절 | ||
| 과립구감소증/ 증가증 | * 거절 | ||
| 과민성 행동장해 | * 거절 | ||
| 과민성대장증후군 | 입원및통원 | 1개월~3개월 이상 |
* 질병담보: 치료기간에 따라 1년미만시 서류첨부 심사 -> 35번 대장 2-t 또는 전기간 부담보 ☞상해담보; 특이사항 없는 경우 1개월경과후 심사가능함 |
| 재발3회이상 1개월이상 치료 |
1년이상 | * 질병담보: 거절 (진단비 위주 별도심사) ☞상해담보; 상기내역 준하여 심사함 |
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| 광견병 | 3주이내 | 6개월이상 | * 질병담보: 1년 미만시 소견서(진단명,치료기간, 현재상태, 후유증
)심사 ☞상해담보; 심사 |
| 괴사성임파절염 | * 거절 | ||
| 괴저병 | * 거절 | ||
| 교원병 | * 거절 | ||
| 구내염 | 10일이상 수술무 |
10일~3개월 이상 |
* 질병담보: 치료기간에 따라 일정기간 경과후 심사 ☞상해담보; 특이사항 없는 경우 표준심사 가능함 |
| 수술,재발 | * 질병담보: 원인 확인되는 소견서 첨부후 심사 ( 원인질환에 따라
다름) ☞상해담보; 특이사항 없는 경우 표준심사 가능함 |
||
| 구루병 | * 거절 | ||
| 구상적혈구증 | * 거절 | ||
| 구충병(십이지장충,요충,회충) | * 질병담보: 합병증없이 치료종료후 1개월경과시 심사 ☞상해담보; 특이사항 없는 경우 표준심사 가능함 |
||
| 국소성 회장염 | * 질병담보: 거절 ☞상해담보; 일정기간 경과후 최저한도 심사 |
||
| 궤양성 대(직)장염 | * 질병담보: 거절 ☞상해담보; 일정기간 경과후 최저한도 심사 |
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| 그레이브스병 (단,크기가큰경우는갑상선결절지침을 참고) | 투약완료 | 투약중지 1년~3년이상 |
* 질병담보: 투약중 -> 거절 ※20세 미만 발병시 - 거절 ※투약중지후 일정기간 경과시 소견서 첨부 부담보 심사 ~ 거절 ☞상해담보; 완치후 1개월이상 심사 |
| 근막통증 증후군 | 1개월이내 통원 |
1년이상 | * 질병담보: 3년미만인 경우 소견서(진단명,치료기간-입원 및 통원,
투약이력 등 자세한 내역, 수술명, 현재상태) 첨부후 직업고려하여 심사 ※통원치료 1개월이상 또는 입원치료 - >거절 ☞상해담보; 상기기준 동일 적용 |
| 근위축성 축삭경화증 | * 거절 | ||
| 근육류머티즘 | * 거절 | ||
| 근이영양증 | * 거절 | ||
| 급성부신부전 | * 거절 | ||
| 급성산재성 뇌척수염(ADEM) | * 거절 | ||
| 급체 | * 질병담보: 단순급체 통원1회 2~3일 투약 완치 1개월후 표준심사 가능함 ※입원 및 통원 3회이상인 경우 원인에 따라 심사 (※ 원인불명의 경우 3개월이상경과후 심사) ☞상해담보 ; 특이사항 없는 경우 1개월이후 표준심사 가능함 |
||
| 기관지 선종 | * 거절 | ||
| 급성기관지염 | 소아,5세미만 입원및 통원 |
3개월~6개월 이상 |
* 질병담보: 치료기간에 따라 3개월 ~ 6개월 경과후 경과기간에 따라
심사 →부담보(6번 폐, 전기간. 5-t) ☞상해담보: 급성으로 치료완료시 특이사항 없는 경우 심사가능함 |
| 성인 급성 각 단기치료 |
6개월이상 | * 질병담보: 6개월이상 1년 미만시 소견서 첨부(진단명,치료기간,
현재상태) 부담보심사 -> 부담보(6번 폐, 5-t) 및 일당등 감액, 제외등 ☞상해담보: 급성으로 치료완료시 특이사항 없는 경우 심사가능함 |
|
| 만성기관지염 | * 질병담보: 거절(최근 5년이내 3회이상 관련질병진단시 동일) ☞상해담보: 현증으로 치료중인 경우 의료비 일당 거절 경과관찰중인경우 서류확인후 최저심사 |
||
| 기관지확장증 | * 거절 | ||
| 기능성자궁출혈 | * 원인에 따라 심사 (※원인불명은 거절) | ||
| 기억장애(일시기억장애 포함) | * 거절 | ||
| 기외수축(부정맥) | * 거절 | ||
| 기질적 정신장애 | * 거절 | ||
| 기쿠치병(괴사성임파선염) | 급성치료 | 6개월
~ 1년이상 |
* 질병담보: 6개월이상
1년 미만시 서류 첨부 심사 ☞상해담보: 급성으로 완치후 3개월이상 경과후 심사 |
| 만성 장기치료 |
* 질병담보: 거절 ☞상해담보: 급성으로 완치후 3개월이상 경과후 심사 |
||
| 기흉 | 1개월이내 | 6개월이상 | * 질병담보: 치료종료 6개월경과후 (흉부방사선 결과기록지),소견서
첨부후 부담보심사→부담보(6번 흉막, 5-t) ※재발성(3회이상)은 치료종료 1년이후 소견서 첨부후 부담보심사 ->부담보(6번 흉막, 전기간) ※폐절제술등 시행건은 챠트첨부 및 담보제한 심사 또는 거절 ☞상해담보: 치료종료후 1개월이후 심사 |
| 길랑 바레 증후군 Guillain-Barre syndrome |
2주이내완치 | 3년이상 | * 질병담보: 거절 (경미한증상으로 2주이내 완치된경우(후유증,합병증 無) ; 치료종료후 3년이후 서류첨부하여 심사가능) ☞상해담보 ; 상기기준 동일 적용 |
| 2주이상 | * 거절 | ||
| 나병 | * 거절 | ||
| 난관임신 | 3일이내 수술유 |
1개월이상 | * 질병담보: 1개월경과후 심사가능함 원인질환이 있는경우 (고지내역상 ) :원인에 따라 해당질환 심사 ☞ 상해담보 ; 완치후2주이후 치료기간에 따라 심사 |
| 난소경계성종양 | * 거절 | ||
| 난소기형종(양성) | 수술유 10일이내치료 |
3개월이상 | * 질병담보: 3개월 경과 후 1년미만인 경우는 서류첨부 부담보 심사 →부담보(17번 난소, 5-t) ☞상해담보: 완치후 2개월이상 경과시 특이사항없는 경우 표준심사 |
| 난소낭종 (양성, 성숙 기형종 포함) |
수술유 10일이내치료 |
3개월이상 | *
질병담보: 3개월 경과~ 1년이하인 경우 서류 첨부 부담보심사 →부담보( 17번 난소, 5-t ) ☞상해담보: 완치후 1개월이상 경과시 특이사항없는 경우 표준심사 |
| 수술유 양측절제 |
*
질병담보: 40세 미만- 거절, 40세 이상 - 심사 ☞상해담보; 최저한도 |
||
| 수술 무 |
진단후
6개월이상 |
* 질병담보: 6개월 경과 후 서류첨부 확인후 부담보 심사 ※여성호르몬제 복용중인 경우 유방,자궁/난소등 골반계,골다공증 유무확인후 심사(검사결과지,소견서) →부담보(17번 난소, 전기간) ☞상해담보: 6개월이상 경과시 특이사항없는 경우 표준심사 |
|
| 난소염 | 수술
무 통원 등 |
3개월이상 | * 질병담보: 3개월이상 2년미만인 경우 서류 첨부심사 -> 부담보 ( 17번 난소 5-t, ) ☞상해담보; 완치후 1개월이상 심사 |
| 수술, 한쪽 난소절제술 |
3개월이상 | * 질병담보: 3개월이상 -> 부담보심사 (17번, 난소 5-t)
심사 ☞상해담보; 완치후 1개월이상 심사 |
|
| 수술, 양측 난소절제술 |
3개월이상 | * 질병담보: 40세 미만 거절, 40세 이상은 심사 ※1개월이상 장기치료 또는 3회이상 재발치료, 항암치료나 방사선치료 병행건은 질병담보 거절 ※여성호르몬제 복용중인 경우 서류 첨부후 부담보심사 ~ 거절 ☞ 상해담보 ; 완치후 1개월이상경과시 심사 |
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| 난청 | * 거절 | ||
| 납중독 | * 거절 | ||
| 낭포신장(신낭종) | 단순낭종 (1~2개, 0.5cm 미만) 수술 무 |
진단후
1년 이상 |
* 질병담보: 진단후 1년 경과시 서류 첨부 부담보심사 ->부담보(12번,
전기간)
※다발성, 양측성, 한측 신장 제거수술 시행한경우: 거절 ※단순성이라도 신장기능 이상 또는 치료기간, 크기가 커지는 경우는: 거절 ☞상해담보: 특별한 치료경력 없고 신장기능 정상이면 심사 |
| 단순낭종 (1~2개, 0.5cm 미만) 수술 유 |
6개월이상 | * 질병담보: 낭포, 낭종만 제거시- 완치후 6개월이상 경과후 서류첨부
부담보심사→부담보(12번신장, 5-t) ※다발성, 양측성, 한측 신장 제거수술 시행한 경우: 거절 ☞상해담보: 특별한 치료경력 없고 신장기능 정상이면 심사 |
|
| 내이염 | 10일이내통원 청력손상 무 |
1년이상 | * 질병담보:
치료종료 1년경과후 부담보 심사 -> 부담보(10번귀, 5-t) * 치료기간 10일이내 입원등인 경우 ; 치료종료 1년이상 경과~ 2년이내인 경우 서류첨부 심사 -> 부담보 (10번 귀, 5-t) ☞상해담보; 심사 |
| 재발성 | 3년이상 | * 질병담보: 3년후 심사 -> 부담보 (10번 귀, 5-t) *현증은 거절 , 청력손상이 있는경우 손상정도에 따라 감액심사 ☞상해담보; 심사 |
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| 냉증 | 통원1~2주 | 2개월이상 | * 질병담보: 2개월경과후 심사 ☞상해담보; 심사 |
| 재발,만성 | 3개월이상 | * 질병담보: 필요시 서류 첨부 심사 및 관련담보 거절 ☞상해담보; 심사 |
|
| 농가진 | * 질병담보: 장기치료,합병증,재발건 - 거절 ※단기치료, 통원등인경우 -> 부담보 ( 36번,피부 2-t ) ☞상해담보; 특이사항 없는 경우 표준심사 가능함 |
||
| 농뇨(소변이상) | * 질병담보: 원인질병에 따라 심사하며 현재도 농뇨가 지속되는 경우-
거절 ※암/사구체질환 원인,원인불명 - 거절 ※결석,감염관련은 치료종료후 정확한 원인확인된 경우만 심사 ☞상해담보; 원인에 따라 동일심사함 |
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| 농흉 | 2주이내 | 6개월이상 | * 질병담보: 단기치료이고 6개월 경과~ 2년미만인 경우 소견서
(진단명, 치료기간, 후유증여부) 첨부 부담보 심사→부담보(6번 폐, 5-t) ☞상해담보; 원인 및 상기내역에 따라 심사함 |
| 2주이상 만성, 재발 |
6개월~1년이상 | * 질병담보: 치료기간에 따라 6개월 ~ 1년이상 경과~ 3년미만시 서류
첨부 부담보 (6번 폐, 전기간) ~거절 심사 ☞상해담보; 원인 및 상기내역에 따라 심사함 |
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| 뇌경색 | * 거절 | ||
| 뇌농양 | * 거절 | ||
| 뇌동맥경화증 | * 거절 | ||
| 뇌동맥류 | * 거절 | ||
| 뇌동맥파열 | * 거절 | ||
| 뇌동정맥기형 | * 거절 | ||
| 뇌막염 | 3주이내 | 6개월이상 | * 질병담보: 6개월경과후 2년 이하인 경우는 서류 첨부후 심사 ※결핵성,진균성,매독성,세균성, 장기입원시: 거절 ☞상해담보; 상기내역 동일기준 |
| 1개월이내 | 2년이상 | * 질병담보: 2년이상 경과시 후유증 없는 경우만 심사가능 *결핵성,진균성,매독성,세균성, 장기입원: 거절 ☞상해담보; 상기내역 동일기준 |
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| 뇌병변 손상 | * 거절 | ||
| 뇌성마비 | * 거절 | ||
| 뇌수두증 | * 거절 | ||
| 뇌수막염 | 2주
~ 1개월 이내 |
3~ 6개월이상 | * 질병담보: 바이러스성,렙토스피라성의 경우는 치료종료 3~6개월경과 ~ 1년 이하인 경우는 서류 첨부 검토 ☞상해담보; 상기내역 동일기준 |
| 1개월이상 | 2년이상 | * 질병담보: 2년이상 경과후 치료기간에 따라 필요시 서류 요청심사 *결핵성,진균성,매독성,세균성,장기입원등 ; 거절 ☞상해담보; 상기내역 동일기준 |
|
| 뇌수종 | * 거절 | ||
| 뇌연화 | * 거절 | ||
| 뇌염 (일본,기면,세균,바이러스) |
1개월이내 | 1년이상 | * 질병담보: 1년경과 후 3년 이하인 경우 서류 첨부 심사 ☞상해담보; 상기내역 동일기준 |
| 1개월이상 | 3~4년이상 | * 질병담보: 1개월 이상 치료시 치료 종료후 후유, 합병증 없는 경우
3년 경과 후 심사( 중증일 경우 4년경과후 심사) ※후유, 합병증 있을 경우: 거절 ☞상해담보; 상기내역 동일기준 |
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| 뇌졸중 | * 거절 (※심근경색,뇌혈관질환의 주원인) | ||
| 뇌종양 | * 거절 | ||
| 뇌좌상 | 2주이내 | 1년이상 | * 질병담보: 1년경과후 2년이하인 경우 서류 첨부후 심사 ※후유, 합병증(두개골 수술, 두개골 혈종)발생: 거절 ☞상해담보; 상기내역 동일기준 |
| 1개월이내 | 2년이상 | * 질병담보: 치료종료 2년경과후 3년이하인 경우 서류 첨부 심사 ※1개월이상 장기치료: 거절 ※후유, 합병증(두개골 수술, 두개골 혈종)발생: 거절 ☞상해담보; 상기내역 동일기준 |
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| 뇌진탕 (타박포함) | 2주이내 수술무 |
1개월이상 | * 질병담보: 1개월 경과후 6개월이하인 경우 소견서 첨부후 심사 단, 질병입원비(사고사항에따라) 제한하여 심사 ※6개월 경과시 표준심사 가능함 ☞상해담보; 상기내역 동일 적용함(필요시 상해일당 감액 심사) |
| 2주이상 4주이내입원 수술 무 |
1개월~
3개월이상 |
* 질병담보: 치료기간에 따라 (1개월 ~3개월 경과 후 1년이하인 경우) 서류 첨부 심사 ※두개술 또는 두개내 혈종 치료인 경우 ; 치료종료 1년이상 경과후 상해만 최저한도 심사, 질병불가 ☞상해담보; 상기내역 동일 적용함 |
|
| 두개술 혈종치료 |
1년이상 | * 질병담보: 거절 ☞상해담보: 최저한도 심사 |
|
| 뇌척수염 | 불가 | 불가 | * 거절 |
| 뇌출혈 | 불가 | 불가 | * 질병담보: 거절 ※질병원인시 (중대한 질병으로 재발 가능성및 고혈압,고지혈증, 심장질환,당뇨병등의 원인이 됨): 거절 ※외상성뇌출혈 ( 경미한경우- 1개월이내 입원, 2개월내 통원, 후유증 및 합병증 없음) - 3년이상 경과후 의무기록사본 첨부시 일부 진단비만 검토가능(관련담보 및 암, 실비,입원비등 제외), ☞상해담보: 거절 |
| 뇌하수체 기능저하 | 불가 | 불가 | * 거절 |
| 뇌하수체 기능항진 | 불가 | 불가 | * 거절 |
| 뇌하수체 선종 | 불가 | 불가 | * 거절 |
| 뇌하수체 소인증/뇌하수체거인증 | 불가 | 불가 | * 거절 |
| 뇌혈액순환장애 | 불가 | 불가 | * 거절 |
| 뇌혈종 | 불가 | 불가 | * 거절 |
| 늑간신경통 | 불가 | 불가 | * 거절 |
| 늑막염 | 2주이내 | 6개월이상 | * 질병담보: 6개월 경과부터 1년이하인 경우 서류 첨부후 부담보 심사
-> 부담보 (6번 기관 폐기관지, 3-t) ☞상해담보: 재발없이 1회성치료, 2주이내 치료 건은 3개월후 심사 |
| 1개월이내 | 1년이상 | * 질병담보: 치료종료 1년이상 경과~ 2년이내는서류 첨부후 부담보 심사
-> 부담보 (6번 기관 폐 기관지, 전기간 ) ※재발성,수술함: 원인에 따른 심사 또는 거절 ※결핵치료는 "폐결핵" 기준적용 ☞상해담보: 재발없이 1회성치료, 2주이내 치료 건은 3개월후 심사 |
|
| 늑막염(결핵성) | 검진상 흔적만 확인됨 | 심사 | * 질병담보: 서류첨부후 부담보 심사 -> 부담보 (6번, 폐기관지
5년) ☞상해담보; 심사 |
| 내과치료 (투약6개월 이내) |
1년이상 | * 질병담보: 1년이상 경과하고 2년미만시 서류 첨부 심사 -> 부담보 (6번, 폐기관지 5-t) ☞상해담보; 완치후 6개월이상 경과후 심사 |
|
| 통원1년이내 투약 |
2년이상 | * 질병담보: 재발없이 2년이상 경과시 부담보심사 ->부담보(6번 폐,
5-t) ☞상해담보; 완치후 6개월이상 경과후 심사 |
|
| 내과치료 투약1년이상 |
5년이상 | * 질병담보: 재발없이 5년이상경과시 부담보 심사-> 부담보 (6번 폐,
전기간) ※ 내과적치료(약물복용 2년이상)를 받은자 ; 거절 ☞상해담보; 완치후 6개월이상 경과후 심사 |
|
| 다낭성난소낭종 | * 거절 | ||
| 다낭성난소증후군 | * 거절 | ||
| 다낭성신질환 | * 거절 | ||
| 다낭신 | * 거절 | ||
| 다래끼 | * 표준심사 | ||
| 다발성경화증 | * 거절 | ||
| 다발성근통 | * 거절 | ||
| 다발성동맥염 | * 거절 | ||
| 다발성신경염 | * 거절 | ||
| 다운증후군 | * 거절 | ||
| 다한증 | * 질병담보: 수술 치료종료 1개월경과후 심사 ☞상해담보; 완치후 2주경과후 표준심사 가능함 |
||
| 다형홍반 | * 상해.질병담보: 원인에 따라 심사 (※원인불명은 거절) | ||
| 단백뇨 | * 질병담보:
원인불명, 지속성: 거절 ☞상해담보 ; 일부담보 가능 (실비,일당제외) |
||
| 단순포진 | * 질병담보: 합병증 없이 치료종료 1개월경과후 심사 ※AIDS,면역억제치료자(스테로이드제 장기복용,장기이식수혜자), 후유증 있는 경우: 거절 ※현증:거절 ☞상해담보 ; 특이소견 없는 경우 완치 1개월 경과후 심사 |
||
| 담낭염 담석증 |
담낭제거술 치료기간3주이내 |
3개월이상~ 6개월이상 |
* 질병담보: 치료기간에 따라 1년이내 서류 첨부후 심사 ☞상해담보; 상기와 동일심사 |
| 담석만제거 (치료기간 2주이내) |
3개월이상 | * 질병담보: 부담보 심사 -> 특정부위 4번 간장. 담낭. 담관 5-t
부담보 및 특정질병 1번 담석증 전기간 동시 부담보 ☞상해담보 ; 상기내역 동일하게 심사 |
|
| 담석진단만 받은상태 수술 무 |
6개월이상 | * 질병담보:
서류첨부 부담보심사 단, 다발성- 담석갯수가 5개이상이고, 간내담석 및 총담관 담석등이 현재 있는 경우, 재발성으로 3회이상인 경우: 거절 ☞상해담보; 상기내역 동일하게 심사 |
|
| 당뇨 | * 질병담보: 거절 ※단, 치료기간 10년이내이며 투약만으로 치료하고 있는 경우 ( 인슐린치료자는 제외) - "고혈압, 당뇨관련 별도인수한도 참조" - 장기보험매뉴얼 ☞상해담보; 상기내역 동일하게 심사 |
||
| 임신성당뇨 | 출산후 3년이상 | 연령,BMI,과거상병등 확인후 최저수준 심사(대용건강검진결과 가능) | |
| 당뇨성 혼수 | * 거절 | ||
| 대동맥류 | * 거절 | ||
| 대동맥염증후군 | * 거절 | ||
| 대동맥축삭증 | * 거절 | ||
| 대동맥축착증 | * 거절 | ||
| 대동맥판막 | * 거절 | ||
| 대동맥판폐쇄부전/협착 | * 거절 | ||
| 대상포진 | 2주이내 통원치료 2주이내 입원치료 |
2개월~3개월 이상 |
* 질병담보: 현증은 거절 ※치료기간 2주이내 통원치료 : 치료종료 2개월경과후 심사 ※치료기간 2주이내 입원치료 ; 치료종료 3개월 경과후 심사, 1년이내는 질병일당합 5만원이내 ※AIDS,면역억제치료자(스테로이드제 장기복용,장기이식수혜자), 후유증있는 경우: 거절 ※발생부위가 얼굴인 경우로 치료기간 3개월이내인 경우 - 치료종료후 경과1년~ 2년이하인 경우 서류첨부후 심사 ☞상해담보; 치료종료 1개월이후 심사 |
| 대장게실염 | 3주이내치료 | 3개월
~ 6개월이상 |
* 질병담보: 1년미만시 서류첨부 심사→ 부담보(35번,대장 5-t ~ 전기간) ※수술로 일부를 절제한 경우는 완치후 3개월이상 3년미만은 서류 첨부후 부담보 (해당부위, 전기간) 심사 ※단, 다발성 게실 : 거절 ☞상해담보: 치료기간 짧은 경우 1개월 이후 표준심사 가능함 |
| 대장용종, 대장선종 대장폴립 |
대장용종 1개 당일제거 |
1개월이상 | *
질병담보: 현증(미절제)-거절(단, 상해담보 및 기타 관련 없는 담보는 심사) ※ 치료후 1개월이상 ~ 6개월미만인경우 서류 첨부후 부담보심사 → 특정부위 35번 대장 5-t / 3번 직장 5-t 단, 35세미만자는 암, 질병담보 제한심사 ☞상해담보; 치료기간 짧은 경우 1~2개월 경과후 표준심사가능함 |
| 대장용종 1~3개 당일제거 |
1개월이상 | * 질병담보: 1개월이상 ~1년미만인 경우 서류 첨부 부담보 심사 -> 특정부위 35번 대장 5-t / 3번 직장 5-t 단, 35세미만자는 암, 질병담보 제한심사 ☞상해담보; 치료기간 짧은 경우 1~2개월 경과후 표준심사가능함 |
|
| 다발성 입원 |
3개월이상 | * 질병담보: 3개월이상~ 3년미만인 경우 서류 첨부후 부담보심사 -> 3번, 직장 또는 항문 전기간, 35번 대장 전기간 단, 35세미만, 4개이상 또는 2cm 이상, 무경용종(Sessile, Vi) : 거절 ☞상해담보 ; 치료기간 짧은 경우 1~2개월 경과후 심사 |
|
| 대장이형성증 | 1주이내 | 1년이상 | * 질병담보: 치료종료 1년이상 경과하고 3년이하인 경우 서류 첨부
심사 -> 부담보 ( 35번 대장 전기간, 3번 직장또는 항문 전기간 ) 단, 35세미만자는 암, 질병담보 제한심사 ☞상해담보; 상기내역 동일 적용 |
| 대장절제 | * 거절 | ||
| 대퇴골두무혈성괴사 | * 질병담보: 거절 ※기왕증(후유증 무):치료종료 6개월경과후 심사 →거절 ( 암 및 2대질환만 심사가능) ☞상해담보 ; 거절 |
||
| 돌발성난청 | 입원
및 통원기간 2주이내 |
1년이상 | * 질병담보: 치료기간에 따라 서류 첨부 부담보심사 → 부담보(10번 귀, 5-t) ☞상해담보; 청력손상여부에 따라 담보제한심사 |
| 입원기간 4주이상 |
* 질병담보: 입원기간 4주이상시 암 관련 담보 및 운전자 비용성 담보만 가능 ☞상해담보; 청력손상여부에 따라 담보제한심사 |
||
| 동맥경화증 | * 거절 | ||
| 동맥관 개존증 | * 질병담보: 인수불가 * 상해담보: 기왕증(자연치유 포함) - 치료종료 5년경과후 최저수준 심사 ※경과기간 짧은것, 성인형, 미완치, 합병/후유증 : 거절 |
||
| 동맥류 | * 거절 | ||
| 동방차단 | * 거절 | ||
| 동부전증후군(SSS) | * 거절 | ||
| 동성부정맥 | * 거절 | ||
| 두드러기 (음식물에 의한 두드러기 포함) |
1주이내치료 | 1개월이상 | * 질병담보: 음식물 섭취원인으로 통상적 치료(통원 5일이내) 1개월경과
심사 ※그외 원인에 따라 심사 (치료기간이 짧은 경우) ☞상해담보; 특이사항없는 경우 완치후 2주이후 심사가능함 (입원없이 치료기간 짧은 경우 표준심사 가능) |
| 두부손상 | 2주이내치료 | 1년이상 | * 질병담보: 1년경과후 2년이하인 경우 소견서 (진단명, 치료기간, 현재상태,
후유증여부) 첨부후 심사 후유,합병증 없고 경도의 경우 심사 ☞상해담보; 상기내역 동일 심사 |
| 1개월이내 | 1년~2년이상 | * 질병담보: 치료기간에 따라 서류첨부 심사 (경도인 경우만 가능) ☞상해담보; 상기내역 동일 심사 |
|
| 1개월이상 | * 질병담보: 1개월이상 치료시 - 거절 ※1개월이내라 하더라도 후유, 합병증(두개골 수술, 두개골 혈종) 발생:거절 ☞상해담보; 상기내역 동일 심사 |
||
| 두통 | 편두통, 근긴장성두통 간헐적약물복용(1주1회, 치료기간 1개월이내 통원 |
3개월이상 | * 질병담보: 현증, 장기 약물 복용, 장기입원, 안면근마비, 기타신경증상:
거절 * 3개월경과후 6개월 미만인 경우 서류첨부 심사 (단, 신경계이상 없고, 합병증 없는 경우) ☞상해담보; 상기내역과 동일하게 심사 |
| 편두통, 근긴장성두통 간헐적약물복용(2주이내입원 치료 받은경우 ) |
6개월이상 | * 질병담보: 6개월경과후 1년 미만시 서류첨부 심사 (단, 신경계이상 없고, 합병증 없는 경우) ☞상해담보; 상기내역과 동일하게 심사 |
|
| 3개월이상 지속,간헐포함 |
* 질병담보: 거절 또는 6개월 경과후 관련없는 일부담보만 심사 ☞상해담보; 상기내역과 동일하게 심사 |
||
| 디스크탈출증 디스크(경추/흉추/요추)신경뿌리병증 디스크(의증) 디스크내장증 |
~2개월 이내(입.통원 포함) |
6개월이상 | * 질병담보: 치료종료후 합병증 없는경우 질병만 경과 6개월후
부담보심사 → 질병입.통원의료비3천/10, 일당2만원, 일당합5만원이내,질병후유 장해제외,질병수술비 제외 (입원기간 긴(1개월이상)경우 일당제외) ※ 부담보 ( ★ 목부위 디스크 : 20번 경추 전기간, ★ 허리; 22번 요추 / 23번 선골부또는 미골부 전기간) * 질병담보(경추 및 요추 같이 있는 경우); 치료종료후 합병증 없는 경우 질병담보만 경과기간 6개월이후 부담보심사 -> 부담보 ( 22번 요추 전기간, 특정질병 4번 척추질환 전기간 ) 질병입.통원의료비 1천/ 10만원, 질병일당 1만원, 기타 질병일당합 3만원 이내, 질병후유장해,질병수술비 제외 ☞상해담보; 거절 **** 교통상해부상위로금 가입불가 |
| 디스크(경추/흉추/요추)신경뿌리병증 디스크(의증) 디스크내장증 |
2개월 이상 |
1년이상 | * 소견서 첨부 심사(상기기준이하) |
| 디스토마(간,폐흡충증) | 1회성 | 3년이상 | * 현증,재발,합병증: 상해.질병담보 모두 거절 * 질병담보: 1회성으로 합병증(간경변등 간부전증,뇌혈관침투로 뇌출혈 및 간질발생 등) 없이 치료종료 3년경과후 서류확인후 부담보심사 -> 부담보 (4번, 간 담낭또는 담관 전기간) ☞상해담보: 치료기간,후유증 확인후 심사(최소 6개월경과기간) |
| 디프테리아 | 3주이내 | 6개월이상 | *현증:거절 * 질병담보: 3주이내 치료 후유증 무:치료종료 6개월경과시 심사 ※단,6주이내 치료는 경과6개월후 소견서 첨부심사 ※ 2개월이상 및 지속적인 치료 필요시는 거절 ☞상해담보; 소액으로 검토함 |
| 레이노드(Raynaud)병 | * 거절 | ||
| 렙토스피라증(출혈성 황달) | 3주이내 | 1년이상 | * 현증,재발,합병증, 장기치료:거절 * 질병담보: 치료기간 3주이내, 합병증 무 : 치료종료 1년 경과 후 심사 ☞상해담보 ; 완치후 3개월이상 경과시 심사 |
| 루게릭병 | * 거절 | ||
| 루푸스 | * 거절 |
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<보험약관 이해하는법 시리즈정리> - 아래 링크클릭
01] 보험약관을 이해하는법
02] 보험 특약별 설명
03] 봄이네가 가입한 보험가입내역 <비교/참고용>
04] 주요 분쟁조정조정사례
05] 자주 인용되는 주요 판례정리
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01] <순자산 10억달성후 그간의 경험을 공유합니다. 시리즈>
02] <육아비용 월3만원으로 명품 육아하기 시리즈>
03] <통신비 지출 줄이기 시리즈>
04] <차량관리비 줄이기 시리즈>
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06] <포장이사 똑똑하게 하기 시리즈>
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