OOO손해보험사의 심시기준표입니다. 손해보험은 비슷한 심사기준을 사용합니다.

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손보 상해,질병 심사기준표

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(ㄹ~ㅅ) http://wpwsyn.tistory.com/156

(ㅇ~ㅋ) http://wpwsyn.tistory.com/157

(ㅌ~ㅎ) http://wpwsyn.tistory.com/158


진단명(병명)

치료내용,기간

치료종료후

인수심사기준(공지)

아급성 척수 시신경증(SMON)     * 거절
아데노이드 비대증 수술유 3개월이상 *  질병담보: 치료 종료 3개월후 부담보 심사
                 -> 부담보 (8번 인두후두, 2-t), 입원기간 긴 경우 일당 소액심사
☞상해담보 ; 완치후 1개월 이상 경과시 심사
수술 무
재발성, 만성
3개월이상 *  질병담보: 부담보심사 → (8세미만-부담보(8번 인두, 3-t), 8세이상-(8번 인두, 5-t)) 단, 입원기간 긴 경우 일당 소액심사
 ※재발, 만성(수술有,無와 관계없이):치료종료 3개월후심사
  → 부담보(8번 인두, 전기간)입원기간에 따라 일당감액심사
☞상해담보 ; 완치후 1개월 이상 경과시 심사
아디슨(에디슨)병     * 거절
아킬레스건 손상 1회성
1개월미만
6개월이상 * 질병담보: 심사(후유장해 고려 심사) → 부담보 (해당하지, 2-t) 및 일부담보 제외(소액)
☞상해담보:수술없이 치료종료건의 경우 6개월경과후 심사
재발성
장기치료
6~1년이상 *  질병담보: 재발성,장기치료(1개월이상),연골등 복합수술의 경우:
                 -> 건별심사, 부담보 및 가입금액최저 등
☞상해담보: 수술없이 치료종료건의 경우 6개월경과후 소액심사
아토피성피부염 합병증 유.무
재발성,치료
기간 장기
  *  질병담보: 3개월이상 경과후 서류첨부  합병증에 따라 심사
                → 부담보(36번 피부, 전기간)또는 거절
☞상해담보: 완치후 1~2개월이후 심사
아폴로눈병 10일이상 1개월이상 *  질병담보: 치료기간에 따라 1개월이상 경과후 심사
                 → 부담보(11번 안구, 2-t)
☞ 상해담보 ; 완치후 2주이후 심사
1개월이상
재발성,만성
  *  질병담보: 건별심사(소견서 첨부)
☞ 상해담보 ; 완치후 1개월 경과후 심사
악성신생물     * 거절 
안검내반증/안검이상
(눈꺼풀이 눈쪽으로 향해서 속눈썹이 눈을 찌르는것)
    *  질병담보:   치료종료 3개월 경과후 부담보 심사
                   -> 부담보(11번, 안구 2-t) 및 관련담보 제외
                ※기타 선천원인이나 신경손상 동반시 ; 거절
              
☞상해담보; 심사(뇌신경장애로 인한 경우는 거절)
안검하수     ※ 안검내반증 참조 (원인질환 있는 경우 원인에 따라 심사)
안구건조증     *  질병담보: 치료종료 1개월경과후 심사
               ※입원한 경우: 치료종료 1개월경과후  2년 미만시 서류 첨부심사
☞상해담보 ; 심사
안구진탕     * 현증,진행성:거절
*  질병담보: 안정상태로 치료종료후 2년~5년미만 경과시 서류첨부 심사
               ※원인질환:갑상선이상,녹내장,고혈압,당뇨,다발성경화증,
                                신경계질환등의 경우 거절
               ※수술한 경우: 치료종료 2년경과후 진단서,수술기록지 첨부후
                                     건별심사
☞상해담보 상기기준 동일 적용함 
안면경련 말초성
1개월이내통원
2년이상 *  질병담보: 말초성인 경우로 1회 1개월이내 통원치료하고  완치후 1년이상
                  경과~ 2년 미만시 서류첨부 확인후 심사
                  (단, 말초성으로 통원 및 입원치료기간 장기인 경우로 후유증,
                   합병증 무 ; 완치후 2년이상~ 4년미만인 경우 서류 첨부 심사)
               ※중추신경손상, 뇌종양, 기타 원인으로 발생하여 치료하는 경우 ;
                   ->  거절
☞상해담보 ; 상기기준 동일 적용함
안면마비     * 중추성:거절
*  질병담보: 말초성으로 1회 발병, 치료기간 1~2개월 이내이고 치료종료 1년
                  경과~ 3년 미만시 서류 첨부하여 원인에 따라 심사
                  (단, 말초성으로 통원 및 입원치료기간 장기인 경우로 후유증,
                   합병증 무 ; 완치후 2년이상~ 4년미만인 경우 서류 첨부 심사)
               ※원인불명,종양,뇌졸중의 원인 -> 거절
☞상해담보 ; 상기기준 동일 적용함
안와 골절 1개월이내
후유증 무
6개월이상 *  질병담보: 치료기간에 따라 치료종료 6개월~1년미만 경과시
                  서류 첨부후  부담보 심사 -> 부담보 ( 11번 안구 1년)
☞상해담보; 6개월 경과후 심사
안저출혈     * 거절 [예외]암담보, 단 암입원비 3만원이내
알도스테론증     * 거절
알러지성 자반(Anapylactoid purpura)       *  질병담보: 급성으로 치료한 경우 치료 종료 3년 경과후 서류 첨부후 심사
              ※ 장기 치료, 합병증 有, 현증, 재발: 거절 
☞상해담보; 상기기준 동일 적용
알러지성비염 1회성
급성
수술 유
3개월이상 *  질병담보: 치료기간 및 수술유무에 따라 2주이상 ~ 3개월경과후 심사
                 ->부담보 (7번 코,   5-t)
 ※만성,재발,수술無: 서류첨부 심사→부담보(7번 코, 전기간)
☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사
알츠하이머병     * 거절
알콜 중독(알코올 의존증)     * 거절
알콜성 간장애     * 거절
알콜성 간질     * 거절
알콜성 간질환     * 거절
알콜성 치매     * 거절
암(모두)
암종
    *  질병담보: 거절
 ※악성종양, 악성신생물, 암, 암종, 육종등의 단어가 들어가는 것
 ※지방육종, 골육종, 골암, 자궁암, 간암, 간의 악성종양, 간의 악성 신생물, 신장암 등
☞상해담보 ; 5년이상경과후 소액(3급한도) 검토가능함
 ※골육종,림프종,혈액암 등은 상해도 불가함 
※자궁암,위암, 유방암2기이내, 갑상선암, 피부암 등으로 단기 치료
   완치인 경우 ; 완치후 경과 2년후 상해 소액(3급한도)으로 검토
액취증     *  질병담보: 장기치료(2주이상),합병증발생 이외건은 표준심사
☞상해담보; 특이사항 없는경우 완치후 2주이후 심사
야뇨증 5세이하 2년이상 *  질병담보: 통상 치료기간이 장기간이고 완치판정이 쉽지 않으며 심리적
                  문제가 연관되므로 치료종료후 2년경과된 경우 서류 첨부 심사
☞상해담보 ; 완치 6개월후 심사
5세초과   *  질병담보: 거절
☞상해담보; 소액심사
야맹증     *  거절
야토병     *  질병담보: 현증,1개월이상 장기입원치료 재발,수술, 합병증 동반 -> 거절
 ※치료종료후  합병,재발없이 6개월경과~1년 미만시 서류첨부 심사
☞상해담보; 완치 6개월 경과후 심사
약물의존     * 거절
양극성장애     * 거절
양성발작성현훈(이석증) 당일통원치료  1~2일  6개월이상 *  질병담보: 6개월경과후 부담보심사 (10번 귀 3-t) 및 일부담보제외                                                                                
☞상해담보 ; 상기기준 동일
재발1회 1년이상 *  질병담보: 1년경과후 서류 첨부후  부담보심사→ (10번 귀, 5-t)
 ※단, 입원기간 2주이상이나 재발2회이상 경과3년 미만시 → 거절
☞상해담보 ; 상기기준 동일
어지럼증     * 거절(원인이 명확한 경우는 원인별 심사)
에디슨증후군     * 거절
에이즈     * 거절
여드름(심상성 좌창)     *  질병담보: 현증도 심사 → 통원의료비제외 심사 또는 피부 부담보
  단, 입원한 것 또는 입원중인 경우→ 거절
☞상해담보 ; 인수
여성형유방     *  질병담보: 원인에 따라 심사
 ※내분비계 호르몬 원인: 거절,
 ※단순 비만으로 인한 성형술: 치료 종료 3개월 경과후 심사
 ※치료기간 2주이내 ; 완치후 3개월~ 1년 미만시 서류첨부심사 → 부담보 ( 15번, 유방 5-t)
 ※현재 보유중이거나 재발시 ; 진단후 1년이상 경과시 서류 첨부후 심사 → 부담보 (15번, 유방 전기간)
☞ 상해담보 ; 완치후 3개월 경과후 심사
역류성 식도염 급성
약물1~2개월
3개월이상 *  질병담보:  치료기간에 따라 1개월(3개월)경과 ~ 1년미만 심사요청시
                 → 부담보 (34번,식도 3-t),
 ※최근내시경결과지 첨부시  결과에 따라 부담보 기간 조정가능함 
☞상해담보 ; 완치후 1개월이상 특이사항 없는 경우 심사
만성
약6개월치료
3개월이상 *  질병담보: 3개월경과후 심사 →부담보(34번식도, 5-t) 및 일부담보 제외(또는 소액)
☞상해담보 ; 완치후 1개월이상 특이사항 없는 경우 심사
투약1년이상
출혈성위염
위축성위염 등 
3개월이상 *  질병담보: 치료종료 3개월후 ~ 3년이내건은 서류서 첨부후  부담보
                 → 부담보 (34번 식도  5-t~ 전기간) 및 일부담보 제외(또는 소액)
※단, 식도염 등으로 입원기간이 2주이상이거나 재발성입원 등은 개별심사 및 의료비 일당등 제외 심사함.
☞상해담보 ; 완치후 1개월이상 특이사항 없는 경우 심사
연골무형성증     * 거절
연골손상
(손/발가락,손/발목 등)
★ 고관절,슬관절등의 연골손상은 해당질병에 따름
2주이내입원
1개월이내통원
3개월이상 *  질병담보: 치료종료 3개월경과후 심사→부담보(관련부위, 5-t)
               ※단, 손.발목의 경우는 상태 확인후  전기간 부담보 또는 거절
☞상해담보 ; 상기기준 동일 적용
2주이상입원
1개월이상통원
6개월이상 *  질병담보: 6개월 경과후 후유증에 따라 심사 -> 후유증 있는 경우 해당부위
                  전기간부담보  및 일당. 의료비 소액심사, 질병후유장해 제외, 
               ※후유증 없는 경우 부담보(관련부위 5-t) 및 입원기간에 따라
                  일당소액, 장기일당 제외 심사
☞상해담보 ; 상기기준 동일 적용(소액심사 또는 관련담보 삭제)
연골연화증     ☞"류마티스관절염(퇴행성)" 참조
연골육종     * 거절
열성경련     *  질병담보: 10세 이상 -> 거절
               ※10세 미만의 경우는
                   - 단순성으로 재발無, 치료기간 3주이내이고, 치료종료 1년경과
                      ~ 3년미만인 경우 서류 첨부 심사
                   - 단순성으로 재발2회이하이고, 치료종료 2년경과 ~4년미만시
                     서류첨부심사
               ※합병증有: 거절
☞상해담보 ; 상기기준 동일 적용
염색체질환     * 거절
염좌(경추요추) 사고,교통사고
입통원(단기)
1~6개월이상 *  질병담보: 치료기간에 따라 1개월 ~ 6개월이후 심사가능하며 경과기간에
                  따라  부담보 심사
               ※단, 장기입원(20일이상) 이력이 2회이상인 경우 일당 의료비 불가
               ※수술(권유)받은 것 : 수술이후 재심사 요청
☞상해담보: 단기간 치료건은 심사 
장기치료
(입.통원 합산 30일 이상)
  *  질병담보: 치료기간에 따라 6개월이후 심사가능하며 경과기간에 따라
                  부담보 심사  -> 해당부위 전기간 부담보
               ※단, 장기입원(20일이상) 이력이 2회이상인 경우 일당 의료비 불가
               ※수술(권유)받은 것 : 수술이후 재심사 요청
☞상해담보: 상해 일당, 의료비 제외 심사 
엽상 육종     * 거절
엽상종 1개월이내
물리치료,통원
  * 거절
오십견 50세이하
 4주이내 치료
6개월이상 *  질병담보: 치료기간에 따라 3개월(~ 6개월)이상 경과~ 2년미만시 부담보
                 ->부담보( 24번, 25번 좌우견관절부,5-t ) 및 일부담보 제외
              
    ※통증과 경직이 지속적 또는 간헐적으로 있는 경우
                 ->3대진단비 및 관련없는 진단비 등만 가입가능함
                   (상해,질병의료실비, 일당, 후유장애등은 가입불가함)

☞상해담보 : 상기내역에 따라 심사함
50세이상
 4주이내 치료
6개월이상 *  질병담보: 치료기간에 따라 3개월(~ 6개월)이상 경과~ 2년미만시 부담보
                 ->부담보( 24번, 25번 좌우견관절부, 전기간) 및 일부담보 제외
               ※통증과 경직이 지속적 또는 간헐적으로 있는 경우
                 ->3대진단비 및 관련없는 진단비 등만 가입가능함
                   (상해,질병의료실비, 일당, 후유장애등은 가입불가함)
☞상해담보 : 상기내역에 따라 심사함
오줌소태     *질병담보: 치료기간에 따라 치료종료 1개월(~ 3개월)경과~ 1년 미만인 경우
             서류첨부  심사 → 부담보(13번, 요관 방광 또는 요도  3-t)
※재발성,장기입통원, 합병증 발생시 소견서 첨부후 심사 → 거절 또는 상황에 따라 건별심사(부담보)
☞상해담보 ; 합병증 없는 경우 완치후 2개월 이후 심사가능
왜소증     * 거절
외상후 스트레스장애     *  질병담보: 정확한 진단명, 복용약물등 치료상태 확인후 심사
※치료종료후 3년이상 경과하고 단기 치료(3개월이내 치료)시 서류 첨부후 소액심사
※단, 장기치료, 재발시: 거절
☞상해담보 ; 상기기준 동일 적용
외음부염     *  질병담보: 재발성,장기치료(2주이상)가 아닌경우 치료종료 1개월이후 심사
                   (단, 6개월 미만인 경우 16대수술비 제외 승인)
※재발성, 장기치료인 경우 ; 치료종료 3개월이후 심사
                   (단, 2년 미만 경과한 경우 16대 수술비 제외 승인)
※입원치료한 경우 기간에 따라 1년 미만시 소견서(진단명, 치료기간,현재상태) 첨부심사 , 필요시 질병일당등 소액심사
☞상해담보 ; 합병증 없는 경우 완치후 1개월 이후 심사가능
외이도염   1개월이상 *  질병담보: 치료기간에 따라 1개월(~ 3개월)이후 심사 → 부담보(10번, 귀 , 2-t)
☞상해담보 ; 합병증 없는 경우 완치후 1개월 이후 심사가능
요로결석
요관결석
요도결석
쇄설술 등 치료 1개월이상 *  질병담보: 치료종료후 1년 미만인 경우 서류첨부 부담보심사
                 ->부담보 (12번 신장 3년, 13번 요도 5-t ~ 전기간 )
☞ 상해담보 ; 완치후 1개월 이후 심사
결석이외
수신증
신증후군
합병증동반
  *  질병담보: 결석이외 수신증,신증후군등 합병증 동반건은 개별심사기준
                  추가  적용심사 또는 거절
☞상해담보 ; 상기기준 동일 적용
신장적출   *거절
요관역류   1년 ~ 2년이상 *  질병담보: 원인에 따라 심사하며 1년이상 ~ 2년이상 경과후 서류첨부
                  부담보 심사 ->부담보( 12번 신장, 13번 방광 요관  5-t)
☞상해담보 ; 완치후 3개월 이후 심사가능함
요관협착 1회수술
치료기간2주이내
  *  질병담보: 현재 협착상태로 수술 및 조치 없는 경우
                   ->  질병 거절, 상해담보 최저한도 심사
※수술등으로 완치를 고지하는 경우 ; 치료기간 1개월이내로 후유증, 합병증등이 없는 경우 치료종료 2년~ 5년미만 경과시 서류첨부 확인후 -> 부담보(12번신장, 13번 방광 요관 요도, 전기간 ~ 5년) 심사 또는 거절
☞상해담보 ; 수술로 완치후 3개월 경과후 서류검토 심사
요도양성 종양  입원 및 통원 6개월이상 *  질병담보: 거절,
☞상해담보 ; 완치후 3개월 이후 심사가능함
요도염
요로감염
요로계염증
급성
입원및 통원
3개월이상 *  질병담보: 치료기간에 따라 치료종료 2개월~  3개월 이후 부담보심사
                 -> 부담보 (13번, 요관,요도,방광 2-t년)
☞상해담보 ; 완치후 1개월 이후 심사가능함
만성, 장기치료 3개월
~ 6개월이상
*  질병담보: 치료기간에 따라 3개월(~ 6개월)이후~ 1년 미만인 경우
                   부담보 심사 ->  부담보(13번, 요관,요도,방광 3-t)
☞상해담보 ; 완치후 1개월 이후 심사가능함
요도카룬클   6개월이상 *  질병담보: 6개월경과후 부담보심사-> 부담보(13번 방광요관요도, 3-t)
☞상해담보 ; 완치후 3개월 이후 심사가능함
  1년이상 *  질병담보: 1년이상 경과후 부담보심사
                   -> 부담보(13번, 방광요관요도 전기간)
☞상해담보 ; 완치후 3개월 이후 심사가능함
요독증     *거절
요붕증 수술유
3주이내
  *거절
요실금   3개월이상 *  질병담보: 치료종료 3개월경과후 1년 미만시 ->부담보(13번요관 요도, 1년)
※수술하고 치료기간 3주이상 장기 입원등인 경우 ->  부담보(13번 요관.요도  전기간) 및 일부담보제외
☞상해담보 ; 완치후 1개월 이후 심사가능함
요통 원인: 질병 3개월
~6개월이상
*  질병담보:  치료기간에 따라 치료종료 3개월(~ 6개월)경과~ 1년 미만시 서류 첨부심사 → 부담보 ( 소견서 확인후 진단에 따라  5-t ~ 전기간 )
※원인불명으로 장기치료 (통원 4주이상, 입원 2주이상 )의 경우
 : 치료종료 6개월이상 ~ 3년 미만인 경우 소견서(진단명,치료기간, 현재상태) 첨부심사 → 부담보 ( 부위는 진단명에 따름.  전기간 )
☞상해담보; 상기 질병심사와 동일 적용
원인: 상해
교통사고
   "염좌" 참조
우울증/조울증     * 거절     
운동실조 25세이상   * 거절 (※종류:척수성,소뇌성,전정성,대뇌성등)
원추각막   6개월이상 *  질병담보: 현증, 25세 이하 -> 거절
※25세이상: 치료 종료 6개월후 서류 첨부후 심사 →부담보(11번 안구,  전기간)
 단,재발성,양측 교정시력 0.3이하 ; 실손 및 일당등 제외, 일부 진단비. 수술비만 검토
☞상해담보; 상기내역 동일 적용
월름씨 종양     * 거절
위게실   3개월
~6개월이상
*  질병담보: 치료기간에 따라 치료종료 3개월(~ 6개월)경과하고 1년미만시
                  서류첨부 심사→부담보(1번, 위.십이지장,  5-t ~ 전기간)
※수술로 일부를 절제한 경우는 완치후 3개월이상 3년미만은 서류 첨부 검토후  부담보 (1번, 위 등. 전기간)로 심사  단, 다발성 게실: 거절
☞상해담보 : 치료기간 짧은 경우 2개월 이후 표준심사 가능함
위경련 단순
1개월이내투약
통원 만
  *  질병담보: 원인질병에 따라 심사 (※원인불명은 거절)
☞상해담보 : 치료기간 짧은 경우 2개월 이후 표준심사 가능함 , 
위궤양 단순
2주이내입원
1개월내통원
3개월이상 *  질병담보: 완치후 3개월경과후 부담보심사→부담보(1번 위 십이지장, 3-t)
☞상해담보 : 악성위험 없고 합병증 없는경우 -> 완치 2개월 경과후 심사
장기,수술유 3개월
~6개월이상
*  질병담보: 치료기간에 따라 3개월~ 6개월경과후 부담보심사
                   -> 부담보 (1번, 위. 십이지장  , 5-t ~ 전기간)
☞상해담보 : 악성위험 없고 합병증 없는 경우 -> 완치 2개월 경과후 심사
위선종
위용종
위양성종양
위폴립
양성종양만 절제
치료기간2주
이내, 
3개월이상 *  질병담보: 완치 3개월후 서류첨부후 부담보심사 및 담보제외
                  ->부담보(1번, 위십이지장,  5-t ~ 전기간)및 일부담보 제외
☞상해담보 : 악성위험 없고 합병증 없는 경우 -> 완치 3개월 경과후 소액심사
위부분절제술 6개월이상 *  질병담보: 서류 첨부후 부담보심사 → 부담보(1번 위, 전기간)
☞상해담보; 악성위험 없고 합병증 없는 경우 -> 완치 6개월 경과후 소액심사
현재보유 진단후
1년이상
*  질병담보: 1년이상 경과후 전건 서류 첨부 부담보 ((1번, 위   전기간) 
               ※다발성(3개이상), 재발3회이상시  -> 거절
☞상해담보; 상기기준 동일 적용(일부담보만 가능)
위십이지장궤양 단순
2주이내입원
1개월내통원
3개월이상 *  질병담보: 완치후 3개월경과후 부담보심사→부담보(1번 위 십이지장, 3-t)
☞상해담보 : 악성위험 없고 합병증 없는경우 2개월 경과후 심사
장기,수술유 3개월
~6개월이상
*  질병담보: 치료기간에 따라 3개월~ 6개월경과후 부담보심사
                  -> 부담보 (1번, 위 십이지장  , 5-t)
☞상해담보 : 악성위험 없고 합병증 없는경우 2개월 경과후 심사
위염 급성,통원
입원치료
1개월
~3개월이상
*  질병담보: 치료기간에 따라 1개월(~3개월)경과~ 1년미만시 부담보 심사
                  →부담보 (1번,  위 십이지장  3-t )
☞상해담보 ; 완치후 1개월이상 특이사항 없는 경우 심사
만성
6개월정도
3개월이상 *  질병담보: 3개월경과후 심사 →부담보( 1번,위십이지장 , 5-t)
                                                및 일부담보 제외
☞상해담보 ; 완치후 1개월이상 특이사항 없는 경우 심사
위장관 간질성 종양     * 거절
위전절제     * 거절
위정맥류     * 거절
위천공 단순 봉축/봉합술
3주이내치료
2년이상 *  질병담보: 치료종료 1년 경과~ 2년 미만시 서류첨부 심사 ->부담보(1번,위십이지장  5-t)
 ※위절제의 경우 : 거절
☞상해담보 : 특이사항 없는 경우 완치후 3개월 경과후 심사
                   (6개월 미만인 경우 일당 감액(소액))
위축성위염     *  질병담보: 치료종료 3개월경과후 심사→부담보(1번 위, 전기간)
☞상해담보: 치료종료 3개월경과후 심사
유관확장증     *  상해.질병담보: 원인에 따라 심사
유두종     * 거절 (※9.2%에서 악성(암), 인구의 3~7% ,20~50세발병)
유루증 후천성
수술유
  *  상해.질병담보 : 원인에 따라 심사함 : 소견서 반드시 첨부
                          ( 뇌하수체 종양과 관련된 경우, 원인불명 등은 거절 )
유문협착 선천성
수술유
1년이상 *  질병담보: 1년이상 경과후 3년미만인 경우 서류 첨부후 심사
                   → 부담보(1번 위, 34번 식도, 전기간) 또는 거절
☞상해담보; 완치후 3개월 경과후 심사 
수술 무 3년이상 *  질병담보: 3년경과후 서류  첨부후 심사
                  →부담보(1번 위, 34번 식도, 5-t ~ 전기간)
☞상해담보; 완치후 3개월 경과후 심사 
수술 유
(섬유선종 및 양성종양 1~3개)
  *  질병담보: 거절
☞상해담보; 완치후 3개월 경과후 심사 
유방섬유선종,유방낭종,유방지방종,유방양성종양
수술유
(종양만 제거)
3개월이상 *  질병담보: 3개월이상 경과후 치료기간 및 종양갯수등 고지내역에 따라
                  서류 첨부(또는 제외) 부담보 심사→부담보(15번 유방, 5-t)
☞상해담보; 완치후 3개월 경과후 심사 
수술 무
현재 보유중
진단후
6개월이상
*  질병담보: 진단후 6개월후 서류 첨부 부담보심사->Ex( 전기간 )
               ※크기가 커지거나, 개수가늘어나고 있는 상태  또는 다발성으로
                  종양이 3개이상 있거나,  크기가 1CM 이상이 있는 경우는  실비
                  및 일당, 암관련담보 등 일부담보가 거절됨
☞상해담보; 완치후 3개월 경과후 심사 
다발성
유방 부분 또는
전체 적출술
  *  질병담보: 거절
                ※기타.. 조직검사소견상 특이사항 있는경우는 건별 심사함
☞상해담보; 완치후 3개월 경과후 심사 
유방염 출산 수유부 1~3개월이상 *  질병담보: 치료기간에 따라 1~3개월 경과후 심사
☞상해담보: 완치 1개월후 심사
비출산부
입원 및 통원
1개월이상
~3개월이상
*  질병담보: 치료기간에 따라 치료종료 1개월~6개월이상 경과후 필요시
                  서류첨부후  부담보 심사
☞ 상해담보 ; 완치후 1개월이상 치료기간에 따라 심사
유방암     *  질병담보: 가입불가
☞상해담보: 심사가능함(완치인 경우만 )
※항암치료 및 방사선치료 없고 경과기간  1년이상의 경우-> 상해입.통원의료비 1천/10만, 일당 1만, 기타담보 심사가능
※항암치료 및 방사선치료 없고 경과기간  2년이상-> 상해입.통원의료비 3/10만원, 일당 2만, 기타담보 심사가능
유선농양
유선염
출산 수유부 1~3개월이상 *  질병담보: 치료기간에 따라 1~3개월 경과후 심사
☞상해담보: 완치 1개월후 심사
비출산부
입원 및 통원
1개월이상
~3개월이상
*  질병담보: 치료기간에 따라 치료종료 1개월~6개월이상 경과후 필요시
                  서류첨부후  부담보 심사
☞ 상해담보 ; 완치후 1개월이상 치료기간에 따라 심사
유양돌기염 수술무
치료기간
1개월이내
물리치료,통원
  *  질병담보: 현증 -> 거절
※치료기간 2주이내이고  치료 종료 3개월 경과후 심사 → 부담보(10번 귀,  전기간)
※양측침범시 청력확인 필요함.
완치후 3년이내는 서류 첨부심사 -> 부담보 (10번, 귀 전기간 )
☞ 상해담보 : 상기내역에 따라 심사함
유착성피막염(견관절) 수술 유
1개월이내
입원및통원
3개월이상 *  질병담보: 3개월이상 경과후 부담보 심사
                  -> 부담보(24번 , 25번 해당되는 부위, 전기간 ) 및 일부담보 제외
☞ 상해담보 : 상기내역에 따라 심사함(일부담보 소액 검토)
유행성이하선염 입원및통원 3개월
~6개월이상
*  질병담보: 치료기간에 따라 3개월(~ 6개월)경과 ~ 2년미만인 경우 필요시 서류첨부 심사
☞상해담보 : 완치후 2개월이상 특이사항 없는 경우 심사
유행성 출혈열 입원및통원 3개월이상~
6개월이상
*  질병담보: 현증,재발,합병증 -> 거절
               ※치료기간에 따라  3개월(~ 6개월)이상 경과후 2년미만인 경우
                  필요시 서류첨부 심사
☞ 상해담보 ; 완치후 3개월이상 치료기간에 심사
육종 수술 무,유   * 거절
음낭수종 수술 무 3개월이상 *  질병담보: 현증 ->거절
※완치 3개월경과후 심사→부담보(18번 고환, 전기간)
☞ 상해담보 ; 완치후 1개월이상 심사
1주이내
입원(수술 유)
3개월이상 *  질병담보: 치료종료 3개월경과후 심사 -> 부담보 (18번, 고환 3-t) , 
※입원기간 10일 이상으로 긴경우 ->  서류 첨부 심사
☞ 상해담보 ; 완치후 1개월이상 치료기간에 따라 심사
음낭헤르니아(탈장) 1주이상
(수술 유)
2개월이상 *  질병담보: 치료기간에 따라 2개월~ 3개월이상 경과후  심사 -> 부담보 ( 33번 서혜부,  5-t)
☞ 상해담보 ; 완치후 1개월이상 치료기간에 따라 의료비, 일당 제한심사 
이경화증     * 거절
이단성골연골염     * 거절 
이루     *원인에 따라 심사
이명 1회
3주이내치료
3년이상 *  질병담보:  1년~3년 미만인 경우 서류 첨부후 심사 -> 부담보(10번, 귀 5-t)
                ※원인불명및 치료기간 3주이상 또는 경과기간 짧은 경우 -> 거절
☞상해담보; 완치후 1년이상 경과후 치료기간에 따라 심사
이분척추증
  * 거절 (※하지변형,운동기능장애,방광/직장장애,다모증,혈관종,지방종
              동반위험)
이진주종 한쪽만수술
다른쪽 정상
6개월이상 *  질병담보: 6개월이상~ 1년이하는 서류 첨부 부담보심사
                  ->부담보(10번 귀, 전기간)
☞상해담보 ; 상기내역 동일 적용함(소액검토)
한쪽수술
다른쪽비정상
양측수술
1년이상 *  질병담보:1년이상 경과후 서류첨부 부담보심사->부담보(10번 귀, 전기간)
☞상해담보 ; 상기내역 동일 적용함(일부담보만 검토 또는 소액검토)
치료기간
2주이상 장기
  *  질병담보: 암 및 기타진단비 및 수술비만 가입가능함
☞상해담보: 일부담보 검토
이질 당일,치료기간3일이내 3개월이상 *  질병담보: 완치후 3개월 경과후 심사
               ※수술함,재발,합병증(간,폐,뇌농양형성,만성이질)있는경우-> 거절
☞ 상해담보 ;  완치후 1개월이상 치료기간에 따라  심사
익상편   1개월
~3개월이상
*  질병담보: 치료기간에 따라 치료종료 1개월(~ 3개월)경과후~ 1년미만인
                  경우...서류 첨부후 부담보 심사 -> 부담보 ( 11번 안구 2-t)
               ※시력손상 있는경우 시력손상 정도에 따라 다르게 심사함
☞ 상해담보 ; 1개월경과후 심사 (시력 손상 없고, 치료기간 짧은 경우) 
인공관절삽입(치환)술     *  질병담보: 원인이 사고로 인한 경우에 한함
                  (질병으로 인한 경우는  해당 질병을 기준으로 심사함)
               ※양측인 경우는 인수불가
               ※무릎인공관절 ; 치료완료후 1년이상 경과후 상해담보 거절
                  질병담보 부담보 심사 -> 부담보( 30.  31번  해당하지 , 전기간)
                                                       및 일부담보 제외 심사  
               ※고관절 인공관절  ; 치료완료후 1년이상 경과후 상해 및 질병일부
                  담보 제외하고   진단비 위주만 심사가능함
☞ 상해담보 ; 거절 ( 기본 1백만원)
인공심장 박동기 사용     * 거절
인공유산     *  질병담보: 치료종료 1개월경과후 심사
☞상해담보: 완치후 1개월이후 심사
인공항문     * 거절
인두염(급 만성)   1개월~
6개월이상
*  질병담보: 치료기간, 급성.만성에 따라 1개월~ 6개월이상 경과후 심사
                  ->  필요시 부담보 심사
☞상해담보 ; 완치후 1개월이상 치료기간에 따라 심사
인두유두종(바이러스감염)   1개월이상 *  질병담보: 현재 바이러스를 보유하고 있는 상태는 거절
 ※치료기간에 따라 1개월~ 6개월 이상 경과후 서류 첨부심사→ 부담보 (16번자궁, 2-t)
☞ 상해담보 ; 완치후 1개월이상 치료기간에 따라 의료비 일당 제한 
인후염 입원및통원 1개월~
6개월이상
*  질병담보: 치료기간에 따라 1개월~ 6개월이상 경과후 심사
                  필요시 서류첨부후 심사 (부담보)
☞상해담보 ; 완치후 1개월이상 치료기간에 따라 심사
일과성뇌허혈발작 발병1회
1개월이내치료
5년이상 *  질병담보: 중대한 질병으로 재발 가능성 有 및 고혈압,고지혈증,심장질환,
                  당뇨병 등의 원인으로 인한 경우 -> 거절
1주이내 치료기간 경미한 경우 치료종료 3년경과~ 5년미만시 서류 첨부 심사
☞상해담보 ; 완치후 1년이상경과후 치료기간에 따라 일부담보제한 심사
일본주혈 흡층증
(간흡충증, 횡천 흡충증, 기타 흡충증) 
발병1회
1개월이내
치료
2년이상 *  질병담보: 치료기간에 따라 2년 ~ 3년이상 경과후 서류첨부 부담보 심사
                   -> ( 해당부위(통상 4번, 간장,담낭또는 담관),5년~전기간)
☞상해담보 ; 완치후 6개월이상 심사
임신성 갑상선질환   3년이상 *  질병담보: 임신중 -> 거절 (태아보험가입불가)
※출산후: 치료종료후 3년경과후 심사 (출산후 추가치료이력 없고 현재 갑상선기능검사 결과지 첨부후 정상인 경우만)
※상기 출산후는 임신중에 이상이 있었던 경우만 해당 (☞임신이후도 계속 치료받은 경우 "갑상선(샘)"기준적용)
☞상해담보 ; 완치후 1개월이상 치료기간에 따라 심사
임신성 고혈압     *  질병담보: 임신중 -> 거절(태아보험가입불가)
※출산후: 치료종료 3년경과후 심사 (출산후 추가치료이력 없고, 현재 혈압 3회 체크한 결과지 첨부후  정상인 경우만)
※상기 출산후는 임신중에 이상이 있었던 경우만 해당
                  (☞임신이후도 계속 치료받은 경우 "고혈압"기준적용)
☞상해담보 ; 완치후 3개월이상 경과후 치료기간에 따라 의료비, 일당 제한
임신성 당뇨 출산3개월후
1년미만인경우
  *  질병담보: 임신중 -> 거절(태아보험가입불가)
               ※출산후: 치료종료 3년경과후 심사 ( 출산후 추가치료이력 없고
                              현재 혈당 및 당화혈색소 검사결과지상 정상인 경우만)
               ※상기 출산후는 임신중에 이상이 있었던 경우만 해당
                  (☞임신이후도 계속 치료받은 경우 "당뇨"기준적용)
☞상해담보 ; 완치후 3개월이상 경과후  치료기간에 따라 의료비, 일당 제한
                   심사 가능
임신성빈혈   3개월 ~
1년이상
*  질병담보: 출산후 3개월( ~1년)이상 경과~ 2년 미만시 서류 첨부 심사
☞상해담보 ;  3개월이상 치료기간에 따라 의료비, 일당 제한 심사
임신중독증   3개월이상 *  질병담보: 원인 및 소견에  따라 심사함
 ※완치후 3년이내인 경우 서류 첨부 심사
 ※완치후 추가치료 없고 3년이상 경과시 고지내역으로 심사
☞ 상해담보 ; 완치후 1개월이상 치료기간에 따라 심사
임신중절수술     *  질병담보: 치료종료 1개월경과후 심사
단, 임신성고혈압 및 임신성 당뇨를 원인으로 수술한 경우는 해당질병 내역으로 심사
☞ 상해담보 ; 완치후 표준심사
임질 입원10일
통원10일 이내
3개월이상 *  질병담보: 치료종료(완치)후 3개월경과시 심사
☞상해담보 ; 완치후  치료기간에 따라 의료비. 일당 제한 심사
  6개월이상 *  질병담보: 만성,재발성의 경우는 치료종료 1년경과후 심사
☞상해담보 ; 완치후 3개월이상경과시  치료기간에 따라 의료비. 일당 제한
임파선염   1년이상 *  질병담보: 단기치료시 완치후 1년경과후 소견서 첨부후 심사,
※1개월이내 입원건은 2년이상 ~ 5년미만 경과시 서류첨부 심사
※1개월이상 장기입원건은 거절
 ※장간막 림프절염: 완치후 6개월~ 2년미만인 경우 서류첨부후 동반 질환 원인에 따라 심사 -> 최저한도심사 (다른 원인이 없고 수술치료 없는 경우만) 
☞ 상해담보 ; 완치후 3개월이상이고, 치료기간에 따라 의료비 일당 제한 
임파선염(결핵성)     * 거절
임파종     * 거절
자가면역성간염     * 거절
자간증 통원5일이내 3개월이상 *  질병담보: 원인에 따라 심사함 ( 완치후 3년이내인 경우 서류 첨부 심사 )
☞상해담보 ; 완치후 1개월이상 치료기간에 따라 심사
자궁경관염 입원및통원 1개월
~3개월이상
*  질병담보:  필요시 서류첨부후 심사 → 부담보 (16번자궁, 2-t)
☞상해담보; 완치후 1개월이상 치료기간에 따라 심사
자궁경부 상피내암 원추절제술 3년이상 *  질병담보: 치료종료 3년이상 ~ 4년 미만인 경우 서류 첨부후 부담보심사
                  ->부담보 (16번, 자궁, 전기간 ) 및 암관련담보 가입불가
☞상해담보; 완치후 6개월~1년이상 치료기간에 따라 의료비 일당 제한심사
자궁경부 이형성증 수술무
경과관찰중
6개월이상 *  질병담보: 조직검사 결과상 이형성증 3단계는 "상피내암"에 준해서 심사함
 ※6개월경과~ 1년미만인 경우 서류 첨부심사
 →자궁암 검사상 class I : 부담보( 16번 자궁, 1년 ) , 
                         class II : 부담보( 16번 자궁, 5-t) 및 담보제외
                         classIII이상 : 질병관련 담보 거절, 상해만 심사 대상임
☞상해담보; 완치후 1개월이상 치료기간에 따라 의료비 일당 제한 
통원5일이내 진단후
1년이상
*  질병담보: 1년이상 경과후 서류 첨부 심사 -> 부담보(16번자궁, 전기간),     
            ※검사상 중등도 및 Class III 이상 질병담보 거절
☞상해담보 ; 완치후 1개월이상 치료기간에 따라 의료비 일당 제한
자궁경부 미란 입원및통원 1개월
~3개월이상
*  질병담보: 치료기간에 따라 치료종료 1개월(~ 3개월) 경과후 필요시
                  서류  첨부심사→부담보 (16번자궁, 2-t)
☞상해담보 ; 완치후 1개월이상 치료기간에 따라 심사
자궁경부염 입원및통원 1개월
~3개월이상
*  질병담보: 치료기간에 따라 치료종료 1개월(~3개월) 경과후 필요시
                  서류  첨부심사→부담보 (16번자궁, 2-t)
☞상해담보 ; 완치후 1개월이상 치료기간에 따라 심사
자궁경부용종 (폴립) 수술 유 3개월이상 *  질병담보: 치료후 3개월이후 필요시 서류첨부 부담보 심사
                  -> 부담보(16번, 자궁 5-t)
☞상해담보 ; 1개월이후 심사
현증
1년이상기간동안 크기변화 없고, 치료없는 경우
진단후
6개월이상
*  질병담보: 진단후 6개월이상 서류 첨부후 부담보 및 일부담보 제한 심사
                 -> 부담보 (16번, 자궁 전기간) 및 일부담보제외
                ※단, 크기가 3cm이상이고, 크기가 커지고 있거나, 3개이상 다발성
                   인 경우 입.통원의료비, 암, 일당, 부인과 관련 담보 거절
☞상해담보; 경과기간에 따라 의료비. 일당 제한심사
자궁근종 현증
2년이상 크기
변화 없고, 치료없는 경우
진단후 1년이상 *  질병담보: 2년이상 크기변화없고 치료없는경우 서류 첨부후 부담보 심사
                 -> 부담보 (16번 자궁, 전기간)
               ※단, 5cm 이상이거나, 수술권유 받은경우 또는 3개이상 다발성인
                  경우 질병담보 거절
☞상해담보; 경과기간에 따라  1개월이후 심사
자궁근종만수술 2개월이상 *  질병담보: 상황에 따라 완치후 2개월이상 ~ 1년 이내는 소견서 첨부시
                  부담보 심사 -> 부담보 (16번 자궁, 5 -t)
☞상해담보 ; 완치후 1개월이후 치료기간에 따라 의료비 일당 제한 
자궁적출술 3개월이상 *  질병담보: 치료기간 짧고 특이사항 없는경우 3개월이상 경과후 심사
☞상해담보; 완치후 1개월이후 심사
자궁내막염
자궁내막증
자궁내막증식증
현증/
수술없이 통원 및 입원치료함
2개월
~ 3개월이상
*  질병담보: 현증 ->거절
               ※치료기간에 따라 2개월(~ 3개월)경과후 2년미만시 서류 첨부후
                  부담보 심사  ->부담보(16번  자궁5-t, 17번 난소 5-t,)
               ※1개월이상 장기치료 또는 항암치료나 방사선치료 병행건은 거절
               ※여성호르몬제 복용중인건은 거절
☞상해담보; 완치후 1개월이후 심사
수술 시행 3개월이상 *  질병담보: 3개월경과 ~ 2년 미만인 경우 서류  첨부 부담보심사
                  -> 부담보 (16번 자궁 5-t ,  17 번 난소 5-t )
☞상해담보; 완치후 1개월이후 치료기간에 따라 의료비 일당 제한 
자궁내막용종(폴립) (자궁내 폴립) 현증/
2년이상 크기
변화 없고, 치료없는 경우
진단후 1년이상 *  질병담보: 2년이상 크기변화없고 치료없는경우 서류 첨부후 부담보 심사
                 -> 부담보 (16번 자궁, 전기간)
               ※단, 5cm이상이거나 수술권유 받은경우 또는 3개이상 다발성인
                  경우는 질병담보 거절
☞상해담보; 완치후 1개월이후 심사
자궁용종만수술 2개월이상 *  질병담보: 완치후 2개월이상 ~ 6개월이내 소견서 첨부시 치료내용에 따라 
                  부담보 심사 -> 부담보 (16번 자궁, 5 -t )
☞ 상해담보; 완치후 1개월이후 치료기간에 따라 의료비 일당 제한 
자궁적출술 3개월이상 *  질병담보: 치료기간 짧고 특이사항 없는경우 3개월이상 경과후 심사
☞상해담보; 완치후 1개월이후 심사 
자궁부정출혈 현증
1년이상 크기
변화 없고, 치료없는 경우
  *  질병담보: "원인"에 따라 심사
※원인확인이 안되는 경우로 경과기간 3년이내는 서류첨부 심사
※원인확인이 안되는 경우로 경과기간 3년이상시 부담보  및 가입금액 제한심사  -> (16번, 자궁,전기간)부담보  및 부인과 질환 관련담보 제외 및
                       질병통원의료비 및 질병일당 소액심사
                ※단,치료없이 1회성으로 일시적이상(치료기간 1~2일 통원등)으로
                   바로 정상회복의 경우 6개월경과후 1년미만인 경우 심사
                   -> 일부담보 제외 및 부담보심사
☞상해담보 :다른장기의 질병,합병증없는경우 심사
자궁외임신 현증
1년이상 크기
변화 없고, 치료없는 경우
1개월이상 *  질병담보: 원인불명의 경우
                  -> 단기치료(1~2일 입원)로 치료종료 1개월경과후 심사가능함
               ※원인질환이 있는경우 (고지내역상 ) :원인에 따라 해당질환 참조
☞상해담보 ; 완치 2주이후 치료기간에 따라 심사
자궁유착 수술후
치료기간 1주
이내
심사 *  질병담보: 원인에 따라 심사 (※원인불명은 거절)
☞상해담보 :다른장기의 질병,합병증없는경우 심사
자궁인유두종 바이러스 감염 입원통원,수술 1개월이상 *  질병담보: 현재 바이러스를 보유하고 있는 상태 -> 거절
               ※치료기간에 따라 6개월(~ 2년)이상 경과후 필요시 서류 첨부
                  바이러스 종류에 따라 심사→  부담보 (16번자궁, 2-t ~전기간)
☞ 상해담보 ; 완치후 1개월이상 치료기간에 따라 의료비 일당 제한 
자궁탈출 수술 유 6개월이상 *  질병담보: 6개월경과후 부담보심사 -> 부담보 (16번, 자궁 2-t)
☞ 상해담보 ; 완치후 1개월이상 치료기간에 따라 의료비 일당 제한
통원7일이하 6개월이상 *  질병담보: 6개월경과후 서류 첨부후 검토→부담보(16번자궁 전기간)
☞ 상해담보 ; 완치후 1개월이상 심사
자궁하수 수술 유 6개월이상 *  질병담보: 6개월경과후 부담보심사 -> 부담보 (16번, 자궁 2-t)
☞상해담보 ; 완치후 1개월이상 치료기간에 따라 의료비 일당 제한
통원7일이하 6개월이상 *  질병담보: 6개월경과후 서류 첨부후 검토→부담보(16번,자궁, 전기간)
☞ 상해담보 ; 완치후 1개월이상 심사
자극성 장증후군 입원 및 통원 1개월 ~
6개월이상
* 현증,치료중 -> 거절
*  질병담보: 치료기간에 따라 1개월(~ 6개월)이상 경과후 필요시 서류첨부
                  부담보  심사 -> ( 35번 대장 3-t년 ~  전기간 )
☞상해담보 ; 다른장기 질병 합병증 없는 경우 1개월이후 심사
자반증     * 거절
자연유산   1개월이상 *  질병담보: 치료종료 1개월경과후 심사
               ※임신중독증(임신성 당뇨, 고혈압)으로 인한 유산이 확인되는 경우
                  는 "해당 원인"으로 심사
               ※3회이상 습관성 유산은  완치후 2년이내는 서류첨부후 (진단명,
                  치료기간, 현재상태 ) 심사→ 진단명에 따른 심사
☞상해담보 :다른장기의 질병,합병증없는경우 표준심사
자폐증 수술유,
10일이내
  * 상태정도에 따라 심사 (일부담보 - 암관련담보 가능)
잠복고환 수술 무
수술 유
입원및통원
2개월 ~
6개월이상
*  질병담보: 치료상태 및 치료기간에 따라 2개월(~ 6개월)이상  경과후
                  부담보심사 -> 부담보 (18번, 고환 2-t)  또는 서류첨부 심사
☞상해담보; 치료기간에 따라 완치후 1개월이후 심사
장기적출 자연치유통원
1~3일 완치
  * 발생부위,발생원인에 따라 심사
장꼬임 자연치유
치료기간4주
이내
1개월이상 *  질병담보: 자연치유로 통원 1~3일로 완치된 경우는 완치후 1개월~ 6개월
                  이내는 부담보심사-> (부담보 35번 1년~5-t)
☞상해담보; 치료기간에 따라 완치후 1개월이후 의료비 및 일당 제한 
재발, 수술무
4주이내 치료
6개월이상 *  질병담보: 자연치유/수술이 아닌경우(튜브등을 삽입하여 가스로 장을 펴는
                  경우)로 치료기간 4주이내이고, 후유/합병증없이 6개월~1년미만  
                  은 부담보심사 -> 부담보(35번 대장  3-t) 및 일부담보 소액
☞상해담보; 치료기간에 따라 완치후 1개월이후 의료비 및 일당 제한
장염(단순대장의 염증) 입원및통원치료
재발 등
1개월
~ 6개월이상
*  질병담보: 치료기간 및 재발횟수에 따라 치료종료 1개월(~ 6개월)이상 경과
                  하고 1년이내 요청시 서류 첨부후 부담보심사
                   ->부담보 ( 35번 대장 1년~ 전기간 )
☞상해담보; 치료기간에 따라 완치후 1개월이후 심사
장염전 자연치유
치료기간4주
이내
1개월이상 *  질병담보: 자연치유로 통원 1~3일로 완치된 경우는 완치후 1개월~ 6개월
                   이내는 부담보심사 -> (부담보 35번 대장, 1년)
☞상해담보; 치료기간에 따라 완치후 1개월이후 의료비 및 일당 제한 
재발, 수술무
4주이내 치료
6개월이상 *  질병담보: 자연치유/수술이 아닌경우(튜브등을 삽입하여 가스로 장을 펴는
                   경우)로 치료기간 4주이내이고, 후유/합병증없이 6개월~1년미만
                   은 부담보심사->부담보(35번 대장  3-t) 및 일부담보 소액
☞상해담보; 치료기간에 따라 완치후 1개월이후 의료비 및 일당 제한
장유착   6개월이상 *  질병담보: 2년 미만인 경우는 서류 첨부하여 원인에 따라 심사
               ※원인불명,재발,장기치료 : 거절 또는 일부 담보만 심사가능
☞상해관련 담보는 완치후 3개월 이상 심사
장절제     *  질병담보: 원인에 따라 심사 (※원인불명은 거절)
   ※단, 인공항문 수술의 경우 -> 거절
☞ 상해담보; 치료기간에 따라 완치후 3개월이후 의료비 및 일당 제한 심사
                  ( 치료기간 짧은 경우 6개월이후 표준심사 가능)
  ※인공항문 및 절제부위가 넓은 경우 건별심사 또는 거절
장중첩증 자연치유
치료기간4주
이내
1개월이상 *  질병담보: 자연치유로 통원 1~3일정도로 완치된 경우는 완치후 1개월~
                   6개월이내는 부담보심사-> (부담보 35번 1년)
☞상해담보; 치료기간에 따라 완치후 1개월이후 의료비 및 일당 제한 
재발, 수술무
4주이내 치료
6개월이상 *  질병담보: 자연치유/수술이 아닌경우(튜브등을 삽입하여 가스로 장을 펴는
                  경우)로 치료기간 4주이내이고, 후유/합병증없이 6개월~1년미만
                  은 부담보심사->부담보(35번 대장  3-t) 및 일부담보 소액
☞상해담보; 치료기간에 따라 완치후 1개월이후 의료비 및 일당 제한
장천공 원인: 상해 3개월
~6개월이상
*  질병담보: 치료기간에 따라 3개월(~6개월)이상 ~ 1년미만 경과시 서류첨부
                  후 심사  -> 부담보 ( 35번 대장, 5-t)
☞상해담보 ; 치료기간에 따라 완치후 3개월 이후 심사
원인:질병 1년이상 *  질병담보: 원인에 따라 심사가 필요하므로 원인(고지사항으로 확인)이
                  확인되지 않거나 불분명한 경우로 치료종료후 3년미만은 서류
                  첨부후 원인에 따라 심사
☞상해담보 ; 치료기간에 따라 완치후 3개월 이후심사
장티푸스   6개월이상 *  질병담보: 1년미만시 서류첨부 심사
☞상해담보; 치료기간에 따라 완치후 3개월 이후 의료비 일당 제한
장파열 상해원인 6개월이상 *  질병담보: 치료기간에 따라 3개월(~6개월)이상 경과~ 1년 미만시 서류첨부
                  심사  -> 부담보 (해당부위  5-t)
☞상해담보 ; 치료기간에 따라 완치후 3개월 이후 심사
질병원인 1년이상 *  질병담보: 원인에 따라 심사가 필요하므로 원인(고지사항으로 확인)이
                   확인되지 않거나 불분명한 경우 3년미만은 서류 첨부후 원인에
                   따라  심사함
☞상해담보 ; 치료기간에 따라 완치후 3개월 이후심사
장폐색 수술무
입원및 통원
3개월이상 *  질병담보: 3개월경과후 부담보심사→부담보(35번 대장 5-t)
☞상해담보; 치료기간에 따라 완치후 3개월 이후 심사
수술 유
2주이내입원
6개월이상 *  질병담보: 6개월경과후 부담보심사 -> 부담보 (35번 대장 전기간 )
☞상해담보; 치료기간에 따라 완치후 3개월 이후 제한
수술 유
장기입원,합병증
6개월이상 *  질병담보: 치료기간에 따라 6개월~ 1년미만 경과시 서류 첨부 심사
                   →  부담보(35번 대장 전기간) ~ 거절
☞상해담보; 치료기간에 따라 완치후 3개월 이후 심사
저혈당증 치료경력 無   *  질병담보: 당뇨 치료에 의한것일 경우 -> 거절
               ※기타 원인에 따라서 소견서 및 공복시 혈당수치에 따라 심사
☞상해담보 : 상기내역에 따라 심사함
저혈압 치료경력 무 6개월이상 *  질병담보: 소견서첨부심사 -  80/50mmHg이상 심사  
☞상해담보: 상기내역에 따라 심사함
치료경력 유   * 거절
적혈구감소증     * 원인에 따라 심사 (※원인불명은 거절)
적혈구증가증(진성) 4주이내 수술유   * 거절
전립샘비대 4주이상입원
비대증 고지
수술 무
6개월이상 *  질병담보: 현증 -> 거절
               ※치료종료후 경과기간이 6개월~ 1년미만인 경우 소견서(진단명,
                 수술명,현재상태) 첨부 심사
                  -> 비대증 없는경우: 부담보( 14번 전립선, 3-t ), 
                  -> 비대증 있는경우: 부담보(14번, 전립선, 전기간) 및
                                                16대질병수술비 제외
☞상해담보 ; 특이사항 없는경우 3개월후 심사
급성, 단기
통원약물치료
2주이내
6개월이상 *  질병담보: 6개월이상~ 2년미만 경과의 경우 소견서(진단명,수술명,현재
                  상태) + 혈액검사상 PSA 결과지 첨부 심사
                   -> 부담보 (14번 전립선, 전기간)  및 일부담보 제외심사
☞상해담보 ; 특이사항 없는경우 3개월후 심사
전립샘염
전립샘농양
만성,재발성 3개월이상 *  질병담보: 3개월경과후 부담보심사→부담보(14번 전립샘, 5-t)
☞상해담보; 특이사항 없을 경우 심사
  6개월이상 *  질병담보: 서류 첨부심사-> 부담보(14번 전립선, 전기간) 및  일부담보제외
☞상해담보; 특이사항 없을 경우 심사
전신성 홍반성 낭창     * 거절
전염성 단핵구증     * 거절
전음성난청 =청각손상 2주이내치료
후유증 무
1년이상 *  질병담보: 한측손상시 청력양호(60db이하)한 경우-> 부담보(10번 귀, 전기간),
※원인(질병,선천성,원인불명) :  거절
단, 5년이상 경과후 청력양호의 경우 담보선별심사 →부담보(10번 귀, 전기간))
※양측손상 : 거절
(단, 손상이 고정된 경우는 원인에 따라 부담보(10번 귀, 전기간)  및 의료비,일당,후유장해, 소득보상자금 등 제외후 심사
 ※두부손상,뇌신경장애 동반 반드시 확인하여 심사할 것.
☞상해담보: 청력손상,장애정도(청력,평형이상,양측/한측등)에 따라 심사 
전정신경염
=메니에르증후군
2주이내 1년이상 *  질병담보: 완치후 1년이상 경과후 부담보 심사 -> 부담보 ( 10번 귀 3-t )
☞상해담보 ; 상기내역 동일 적용
재발성,장기 2년이상 *  질병담보: 2년이상 경과후 부담보 심사 -> 부담보 (10번 귀 3-t)
☞상해담보 ; 상기내역 동일 적용
2주이상 입원 및 4주이상 통원치료 3년이상 *  질병담보: 재발성 및 장기치료건은 완치후 3년이상 경과후 부담보 심사
                  또는 건별 소견서 및 의무기록사본 첨부 심사 
                    ->  부담보 (10번 귀  전기간 ) 및 일부담보 소액,제외심사
☞상해담보 ; 상기내역 동일 적용
점액낭염   3개월이상 *  질병담보: 치료종료 3개월경과후 발생부위에 따라 심사
               ※치료기간 1개월이상인 경우는 경과기간이 3개월~ 1년미만인 경우
                 소견서(진단명,치료기간,현재상태) 첨부 검토, 필요시 부담보
☞상해담보; 상기내역 동일 적용
접촉성 피부염 2주이내치료   *  질병담보: 원인 및 부위에 따라 치료종료 1개월경과후 심사
                ※재발한경우 -> 부담보심사(36번 피부, 전기간)
☞상해담보; 특이사항 없을경우 심사
정계정맥류
정삭정맥류
정소정맥류
한측 또는 양측 3개월이상 *  질병담보: 양측수술치료시 치료종료 3개월경과후 심사
               ※한측수술치료, 약물치료, 수술안함, 재발성의 경우
                  ->치료종료 1년경과후 부담보 심사→부담보(18번 고환, 2-t)
☞상해담보; 특이사항 없을경우 심사
정동장애(기분장애,조울,우울)      * 거절
정류고환 수술 無, 有 1개월이상 *  질병담보: 치료기간 10일이내 수술로 완치한 경우
                  완치후 2개월이상~ 6개월이내는  부담보심사 -> (18번, 고환 2-t) 
                                                     및 질병일당 2만원, 질병일당누적 3만원
               ※수술안한 경우:  완치후 1개월이상 경과후 부담보심사
                   -> (18번 고환, 전기간) 질병일당2만원, 기타일당 3만원 이내
               ※기타 필요시 소견서첨부후 심사

☞ 상해담보; 완치후 1개월이후 치료기간에 따라 의료비 및 일당 제한 심사
                   ( 치료기간 짧은 경우 3개월이후 표준심사가능) 
정맥류(장기)     * 거절
정맥류(하지,말초) 수술 有 1개월이상 *  질병담보: 부담보심사(30번 좌하지 & 31번 우하지, 5-t)
☞상해담보; 특이사항 없는 경우 심사
수술 無 1개월이상 *  질병담보: 부담보심사 (30번 좌하지 & 31번 우하지, 전기간)
☞상해담보; 특이사항 없을 경우 심사
정맥분지폐쇄     * 거절
정맥염     * 거절
정맥혈전증      * 거절 
정신과질환(모두)     * 거절
정신분열증     * 거절
정신지체     * 거절
제왕절개     *  질병담보: 치료후 1개월경과후 심사
☞상해담보; 특이사항 無 -> 심사
조기수축     * 거절
조기폐경     * 거절
조산아(37주 이하) 4주이내치료 만3세미만 *  질병담보: 만3세미만자 -> 거절 (나이는 엄격히 준수)
☞상해담보 ; 상기기준 동일적용 
4주이내치료 만3세이상 *  질병담보: 만3세이상자 -> 서류첨부 심사
 ※2.5.kg이상으로 출생, 치료기간 10일 이내일 경우 -> 소견서첨부심사 
 ※ 1kg 이하 출생시 ; 만 5세이후 심사요청 가능  -> 현재상태 확인가능한 소견서  첨부 심사
☞상해담보 ; 상기기준 동일적용 
종격동종양     * 거절
종골골단염     * 거절
종기 수술 有 3개월이상 *  질병담보: 단기, 통원으로 제거술 -> 심사
               ※입원치료 및 장기치료: 소견서첨부심사 → 부담보(해당부위 2-t)
☞상해담보; 특이사항 無 -> 심사
수술 無, 장기치료 3개월이상 *  질병담보: 소견서 첨부심사 ( 거절 ~ 부담보(관련부위, 전기간))
☞상해담보: 특이사항 없을 경우 심사
좌골신경통   6개월이상 *  질병담보: 원인에 따라 심사
               ※원인불명인경우 : 디스크에 준하여 심사함.
               ※좌골신경통(허리 통증으로 인한 경우 ) : 치료종료후 합병증 없는
                  경우 6개월 경과후 심사→  질병일부담보만 부담보 심사가능
☞상해담보: "디스크"에 준하여 심사
주의력결핍증     * 거절
죽상동맥경화증     * 거절
중이염 수술 無 3개월이상 *  질병담보: 현증 -> 거절
               ※급성으로 통원치료: 3개월이상경과 심사→부담보(10번 귀, 3-t)
☞상해담보 ; 상기기준 동일 적용
만성,
급성이나3회
이상재발,
중이염 수술
6개월이상 *  질병담보: 현증 -> 거절
               ※만성, 입원치료 : 6개월이상경과 심사 
                   → 부담보(10번 귀, 전기간) 및 일부담보 제외심사
☞상해담보 ; 상기기준 심사 (거절~일부담보 제외후 최소심사)
중증 근무력증     * 거절
중풍     * 거절 (※중대한 질병으로 재발 가능성 및 고혈압,고지혈증,심장질환,당뇨병등의 원인으로 거절)
지루성 피부염     *  질병담보: 피부 부담보 검토
               ※장기치료시 소견서 첨부 및 건별심사
☞상해담보; 특이사항없는경우 심사
지방간 약물복용 무
혈액정상
초음파 진단
1년이상 *  질병담보: 진단받은날로부터 1년경과후,검사결과( ~최근3개월이내 혈액
                  검사상 콜레스테롤 검사지 및 중성지방 검사 결과 및 간기능검사
                  결과지 HBsAg 검사, HCVAb 검사,  초음파검사 )일체 첨부후
                  심사  -> 거절 또는 부담보(일부담보 제한심사)
☞상해담보 ; 상기기준 동일 적용
약물복용 유
(의사권유로
약물중단 상태)
2년이상 *  질병담보: 치료 종료(의사의 권유에 의해 약물 중단) 2년 경과 후 검사결과
                  지 첨부후(필수) 심사
               ※단, 알콜성 간질환은 서류없이 거절
☞상해담보 ; 상기기준 동일 적용
지방종(모든부위) 수술 有 3개월이상 *  질병담보: 단기, 통원으로 제거술 -> 심사
               ※입원치료 및 장기치료: 소견서첨부심사 → 부담보(해당부위 5-t)
☞상해담보; 특이사항 無 심사
수술 無   *  질병담보: 거절 ~ 부담보(관련부위, 전기간)
지주막하출혈     * 거절 
직장협착   1년이상 *  질병담보: 원인질병에 따라 심사
               ※소견서 첨부 심사 -> 부담보(해당부위 및 3번 직장,  전기간)
               ※단, 인공항문 수술의 경우 거절
☞상해담보 ; 원인질병에 따라 경과기간 감안하여 심사
진균감염(곰팡이)     *  질병담보: 합병증발생 이외건은 표준심사
               ※단, 장기치료자인경우 질병통원의료비는 제외
☞상해담보; 특이사항 無 심사
진전(손떨림)     * 거절
진주종성 중이염   6개월이상 *  질병담보: 심사 → 부담보(10번 귀, 전기간) 및 일부담보 제외심사
☞상해담보 ; 청력상태에 따라 상해담보 제한심사 ~ 거절
진폐증     * 거절
진행성 근이영양증     * 거절
질염 통원1~2주 3개월이상 *  질병담보: 장기치료 아닌 통상적치료(통원1~2주): 3개월경과후 심사
                   → 관련담보 제한 심사
☞상해담보; 특이사항 無 심사
재발,만성
장기치료
6개월이상 *  질병담보: 소견서첨부심사 → 관련담보 제외 또는 거절 
               ※재발 또는 경과기간 짧은경우 등(3회이상, 만성은 제외)은
                  해당담보 제외 심사함
☞상해담보; 특이사항 無 심사
쯔쯔가무시 4주이내치료 6개월이상 *  질병담보: 합병증 없는 경우 -> 치료종료 6개월경과후 심사
               ※치료기간 1개월이상인 경우 -> 소견서첨부 심사
☞상해담보; 특이사항 無 심사
척삭종     * 거절
척수 전각염      * 거절
척수손상     * 거절
척수염     * 거절
척수종양     * 거절
척추관 협착증   6개월이상 *  질병담보: 합병증 없는 경우만 심사
                   → 부담보 ( ★ 목부위 디스크 : 20번 경추 전기간
                                    ★ 허리; 22번 요추 23번 선골부또는 미골부 전기간)
                       및 소액 검토
               ※경.요추 동시질환의 경우 ; 질병실손의료비, 입원비 가입불가
☞상해담보 ; 불가
척추만곡증     *  질병담보: 20세이하자 -> 거절 (암,2대질환담보 가능)
               ※치료종료 1년경과후 심사(만곡정도에 따라 심사)
                  만곡40도 이하: 다른 장기 및 부위에 합병증없이 양호시 심사
                   →부담보(질병4번 척추질환, 전기간)  또는 거절
                  만곡40도 이상: 거절(단, 암, 2대질환담보는 가능)
☞상해담보: 가입불가
척추분리증 / 척추전방전위증     *  질병담보: 합병증 없는 경우만 심사
                   → 부담보 ( ★ 목부위 디스크 : 20번 경추 전기간
                                    ★ 허리; 22번 요추 23번 선골부또는 미골부 전기간)
                       및 소액 검토
               ※경.요추 동시질환의 경우 ; 질병실손의료비, 입원비 가입불가
☞상해담보 ; 불가
척추염좌 원인; 상해
2주이내
  *  질병담보: 요추염좌에 준해서 심사
☞상해담보 ; 상기기준 동일 적용
원인; 질병
1회성,1개월미만 단기치료
3개월이상 *  질병담보: 치료종료 3개월경과후 심사(진료챠트,검사결과지 첨부확인후
                  디스크와 구분필요)  -> 부담보 및 일부담보 제외
☞상해담보; 단기치료인 경우 2개월경과후 심사, 만성,재발, 장기입원 등은
                  가입금액 소액~ 거절 심사
원인;질병
만성,재발성
1개월이상치료
  *  질병담보: 일부담보 부담보심사
☞상해담보: 불가
척추이분증     * 거절 (※하지변형,운동기능장애,방광/직장장애,다모증,혈관종 동반위험)
척추전만증     * "척추만곡증" 참조
척추전방전위증     * "척추분리증" 참조
척추측만증   1년이상 * "척추만곡증" 참조
척추후만증   2년이상 * "척추만곡증" 참조
천식(알레르기성 포함) 8세이하 3년이상 *  질병담보:  치료종료 3년이상 경과시 심사 →부담보(6번 기관, 전기간 ~ 5-t), 일부담보 소액 및 제외
☞상해담보:상기내역 동일적용 심사 ( 경미한 경우 소액 심사 )
성인천식   *거절
천포창     * 거절
청각손상   1년이상 *  질병담보: 한측손상 청력양호(60db이하)한 경우
                   -> 부담보(10번 귀, 전기간), 상해관련 일부담보 소액심사
               ※원인(질병,선천성,원인불명)-> 5년이상 경과후 청력양호의 경우
                  담보선별 부담보심사→부담보(10번 귀, 전기간)
               ※양측손상: 원인에 따라 심사, 부담보(10번 귀,전기간) 및 진단비,
                  수술비 심사 가능/ 의료비,일당,후유장해, 소득보상등 제외 )
               ※두부손상,뇌신경장애 동반 반드시 확인
☞상해담보: 청력손상,정도(청력,평형이상,양측/한측등)에 따라 심사 
청색증     * 거절
추간판 내장증   6개월이상 *  질병담보: 합병증 無(실손입.통원의료비 3천/10만원, 입원비 1만)만 심사
                  → 부담보 ( ★ 목부위 디스크 : 20번 경추 전기간
                                   ★ 허리; 22번 요추 23번 선골부또는 미골부 전기간)
               ※경요추 같이 있는 경우 ;  질병실손의료비, 입원비 가입불가
☞상해담보 ; 거절
추간판 팽윤   6개월이상 * "추간판 내장증" 참조
추간판탈출증   6개월이상 * "추간판 내장증" 참조
추골동맥순환부전     * 거절 
축농증 수술 有 3개월이상 *  질병담보: 완치후 3개월이상 경과시
                   -> 부담보 (7번 코, 2-t), 입원기간 긴 경우 일부담보 소액심사
☞상해담보; 특이사항 無 심사
수술 無 3개월이상 *  질병담보: 부담보심사(7번 코, 5-t)), 입원기간 긴 경우 일부담보 소액심사
               ※2회이상 발병 -> 부담보심사(7번 코, 전기간)
☞상해담보; 특이사항 無 심사
췌장양성종양     * 거절
췌장염(급성,만성)   5년이상 *  질병담보: 현증 -> 거절
               ※1회성이고1개월내 완치, 재발無 -> 5년 경과후 서류첨부 심사
               ※재발성, 가성낭종발생, 만성 - 거절
☞상해담보:다른장기질병이나 합병증 없는경우 심사
췌장종양     * 거절 
치루 수술 有 1개월이상 *  질병담보: 완치후 1개월경과후 심사 →부담보(3번 직장 또는 항문, 2-t)
               ※2회발병 : 1개월경과후 심사 →부담보(3번 직장 또는 항문, 5-t)
               ※3회이상발병: 1개월후 심사 →부담보(3번 직장 또는 항문, 전기간)
               ※단, 장기입원, 다수보험금수령자는 일당제한
☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사
치매(알츠하이머병)     * 거절
치아 이식술      *  질병담보: 현증도 부담보 심사 가능함 -> 부담보(9번구강,  전기간 )
☞상해담보: 특이사항 없는 경우 심사
치아 임플란트      *  질병담보: 현증도 부담보 심사 가능함 -> 부담보(9번구강,  전기간 )
☞상해담보: 특이사항 없는 경우 심사
치아교정      *  질병담보: 현증도 부담보 심사 가능함 -> 부담보(9번구강,  전기간 )
               ※치료종료후 3개월 경과시 -> 부담보(9번 구강, 5-t)
☞상해담보: 특이사항 없는 경우 심사
치열 수술 有 1개월이상 *  질병담보: 완치후 1개월후 심사 →부담보(3번 직장 또는 항문, 2-t)
                ※2회발병: 완치후 1개월심사 →부담보(3번 직장 또는 항문, 5-t)
                ※3회이상발병: 1개월심사 →부담보(3번 직장 또는 항문, 전기간)
                ※단, 장기입원, 다수보험금수령자는 일당제한
☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사
치핵 수술 有 1개월이상 *  질병담보: 완치후 1개월후 심사 →부담보(3번 직장 또는 항문, 2-t)
                ※2회발병: 완치후 1개월심사 →부담보(3번 직장 또는 항문, 5-t)
                ※3회이상발병: 1개월심사 →부담보(3번 직장 또는 항문, 전기간)
                ※단, 장기입원, 다수보험금수령자는 일당제한
☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사
침샘 돌 재발무
절제술 시행
3개월이상 *  질병담보: 3개월~ 6개월 경과시 소견서첨부 심사→부담보(9번 구강, 5-t)
               ※2회이상발병: 1년이상경과시 심사→부담보(9번 구강, 전기간)
☞상해담보; 특이사항 無 심사
칸디다질염 통원1주 3개월이상 *  질병담보: 완치후 치료내용, 치료기간에 따라  관련담보 제한심사
                  (부인과질병,16대질병, 질병통원의료비 등)
                ※재발성, 만성, 장기 혹은 입원치료시 소견서첨부 심사
                    → 관련담보제한 또는 거절
☞상해담보; 특이사항 無 심사
코골이 수술  수술 有 6개월이상 *  질병담보: 완치후 3개월(~ 6개월)경과시 소견서첨부 심사
                    -> 부담보(8번 인두또는 후두, 3-t)
                ※6개월이상경과시 -> 부담보(8번 인두또는 후두, 2-t)
 ☞상해담보; 특이사항 無 심사
수술 無 3개월이상 *  질병담보: 소견서첨부 심사 -> 부담보 (8번 인두또는 후두, 전기간)
               ※서류검토결과에 따라  일당, 통원담보 등 제한 심사
☞상해담보; 특이사항 無 심사
콜레라   6개월이상 *  질병담보: 합병증 無인 경우 치료종료 6개월경과후 심사
               ※합병증: 장천공,심근염,신경계장애등 - 거절
☞상해담보; 특이사항 無 심사
쾰러병(Kuhler's disease)     * 거절
쿠싱 증후군     * 거절
크론병     * 거절
크롬친화 세포종      * 거절
크룹병     *  질병담보: 4세이상 -> 치료종료 완치후 합병,후유증없는 경우 6개월후 심사
                  (4세이하 발병한 경우 - 거절)
☞상해담보; 특이사항 없는 경우 3개월이후 심사
클아인페터 증후군     * 거절
킨뵉병(Kienbock disease)     * 거절



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<보험약관 이해하는법 시리즈정리> - 아래 링크클릭
01] 보험약관을 이해하는법
02] 보험 특약별 설명
03] 봄이네가 가입한 보험가입내역 <비교/참고용>
04] 주요 분쟁조정조정사례
05] 자주 인용되는 주요 판례정리

<가계부관련 시리즈 보기> - 아래 링크클릭
01] <순자산 10억달성후 그간의 경험을 공유합니다. 시리즈>
02] <육아비용 월3만원으로 명품 육아하기 시리즈>
03] <통신비 지출 줄이기 시리즈>
04] <차량관리비 줄이기 시리즈>
05] <보험료 줄이기 시리즈>
06] <포장이사 똑똑하게 하기 시리즈>


Posted by 봄이아빠 봄이네가족

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