<<보험관련>> 1059

231207분조위무번호] 보험계약 이동시 발생한 비교설명 이행여부에 대한 분쟁 사례

[원본] 󰊱 민원유형 : 보험 – 보험모집 – 상품설명 불충분(계약이동에 따른 비교설명) ▣ 민원내용 민원인은 9년 가까이 유지중인 저축보험에 대해 설계사가 기존 보험과 유사하면서 최저보증이율이 더 높은 보험이 있다고 하여 기존 보험을 해지하고 새로운 보험(변액유니버셜종신보험)을 가입하였으나, 가입 후 새로운 보험상품의 내용이 설계사의 설명과 다르다는 것을 인지하여 계약취소와 기납입보험료 반환을 요구하는 민원을 제기 ▣ 쟁점 보험가입 당시에 기존의 보험계약과 새로운 보험계약에 대해 보험업법에서 정하는 비교‧설명의무가 제대로 이행되었는지 여부 ▣ 처리결과 민원인의 민원신청 서류와 보험회사의 제출자료를 종합적으로 검토한 결과, ‘보험계약사항 비교안내 자료’에 민원인이 기존 보험계약과 새로운 보험계약의 중요내..

231207분조위무번호] 투약처방 사실을 알리지 않아 보험계약이 해지되어 발생한 분쟁 사례

[원본] 󰊱 민원유형 : 고지 및 통지의무 위반 – 고지의무 위반으로 인한 보험계약 해지 ▣ 민원내용 : 내고정물 제거술의 질병 수술비 지급 해당여부 신청인은 보험계약 체결 전 5년 내 건강검진을 통해 고혈압을 진단받아 혈압약 60일치를 투약처방 받았음에도 본인 스스로 증상이 경미하다고 느껴 약 구입 및 복용을 하지 않았고, 보험계약 체결 당시 약을 실제로 구입하거나 복용하지 않았다면 투약처방을 받았더라도 계약 전 알릴의무 사항에 해당되지 않는 것으로 판단하여 알리지 않았는데, 보험사에서 투약처방 사실의 고지의무 위반으로 보험계약 해지한 것은 부당함 ▣ 쟁점 의사로부터 투약처방은 받았으나, 처방받은 약을 구입 또는 복용하지 않은 경우에도 ‘투약’으로 보험자에게 고지할 의무가 발생하는지 여부 ▣ 처리결과 ..

231207분조위무번호] 아바스틴 주입술에 대한 보험금 지급 거절 사례

[원본] 󰊱 민원유형 : 보험금 및 제지급금 지급 – 수술급여금 지급여부 ▣ 민원발생 배경 및 내용 민원인은 법원의 판결례를 이유로 보험회사가 아바스틴 주입술에 대한 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다고 주장 ▣ 쟁점 안구 황반변성 치료를 위한 아바스틴 주입술*이 보험약관에서 정한 “수술”에 해당되지는 여부 안구전용 주사침을 가지고 유리체강 내에 약제(아바스틴)을 주입하는 방식 ▣ 처리결과 보험약관에서는 “수술”에 대해 “생체에 절단, 적제 등의 조작”을 가하는 것을 수술이라고 정의하고 있는 가운데, 법원(대법원 2014다222015, 2015.5.28. 선고)에서는 아바스틴 주입술(안구주입술)은 시술에 불과하여 약관에서 정한 수술로 보기 어렵다고 판시 대법원 판결 이전에는 약관 해석에 따라 보험회사별..

231207분조위무번호] 피보험자가 의식이 없는 경우 가족이 보험금을 청구할 수 있는지에 대한 분쟁

[원본] 󰊱 민원유형 : 피보험자가 의식이 없는 경우 가족이 보험금을 청구할 수 있는지 여부 ▣ 민원내용 피보험자가 뇌혈관질환으로 인하여 의식이 없어 가족이 피보험자를 대리하여 보험금을 청구하였음에도 보험회사가 보험금 지급을 거절하는 것은 부당 ▣ 쟁점 피보험자가 의사능력이 없는 경우 가족이 피보험자를 대신하여 보험금을 청구할 수 있는지 여부 ▣ 처리결과 민법(제9조)에 의하면 질병, 장애 등으로 인한 정신적 제약으로 사무를 처리할 능력이 지속적으로 결여된 사람에 대하여 성년후견인을 통해 법률행위가 가능하도록 규정하고 있어, 가족이라 하더라도 보험금 청구권에 대한 별도의 위임을 받지 않는 한 법률상 대리권이 있다고 보기 어려움 ▣ 소비자 유의사항 피보험자가 의사무능력자가 된 경우 직계가족 등이 가정법원에..

231207분조위무번호] 자동차 사고 피해자의 간병비 지급 관련 분쟁

「원본」 󰊱 민원유형 : 보험금 및 제지급금 지급 – 보험금(환급금 등) 과소 지급 ▣ 민원내용 민원인은 자동차 사고의 피해자로서 간병비가 발생했는데, 가해 차량의 보험회사가 간병비 지급을 거절하는 것은 부당 ▣ 쟁점 자동차보험 약관상 ‘간병비’ 지급 기준에 해당하는지 여부 ▣ 처리결과 자동차보험 약관의 ‘대인배상 지급기준’에서는 책임보험 상해 등급 1~5등급에 해당하는 객관적인 증빙자료를 제출한 경우 간병비가 지급된다고 정하고 있음 교통사고로 인한 부상의 정도가 위 해당 기준을 충족하지 않을 경우 약관상 간병비는 보상이 불가함을 안내 ▣ 소비자 유의사항 자동차 사고로 인하여 피보험자에게 간병인이 필요한 경우에도 책임보험 상해등급 1~5급에 해당하는 경우에 간병비 지급이 가능함을 유의할 필요 < 자동차 ..

231207분조위무번호] 자동차 사고 경상환자의 4주 초과 진료시 진단서 제출 관련 분쟁

「원본」 자동차 사고 경상환자의 4주 초과 진료시 진단서 제출 관련 분쟁 󰊱 민원유형 : 보험금 및 제지급금 지급 – 치료비 지불보증 ▣ 민원발생 배경 및 내용 민원인은 교통사고 경상환자로 통원치료를 받고 있었는데, 사고 발생 4주 경과 후 보험사가 추가 치료를 위해 진단서를 제출하라고 요구하는 것은 부당 ▣ 쟁점 교통사고 경상환자에게 사고일로부터 4주 경과 후 치료비 지불보증을 유지하기 위해 진단서 제출을 요구한 보험회사의 업무처리가 적정한지 여부 ▣ 처리결과 ’23.1.1.부터 시행된 자동차보험 보통약관( ‘대인배상, 무보험자동차에 의한 상해 지급기준’)에서 경상환자*가 상해를 입은 날로부터 4주를 경과한 후에도 향후 치료를 요하는 경우에는 의료법에 따른 진단서상 향후 치료에 대한 소견범위에 기재된 ..

개인 실손의료보험 중지 제도 분석과 맹점 파악 (단체보험 실손의료보험 중복가입자)

[금융감독원 221228 보도자료] 2023년 1월 1일부터 개인.단체실손보험 중복가입자는 원하는 보험을 중지하여 보험료 부담을 경감할 수 있습니다. 2023년 1월부터 ◈개인‧단체실손 중복가입자의 단체실손보험 중지신청 가능 ㅇ (현재) 본인이 가입한 개인실손보험만 중지 신청 가능 → (내년) ➊개인실손보험 뿐만 아니라 단체실손보험 중지 신청도 가능 ➋단체실손보험 중지시 납입보험료는 소비자에게 환급 ◈중지된 개인실손보험 재개 시 상품선택권 제고 ㅇ(현재) 재개 시점에 판매 중인 상품으로만 재개 가능 → (내년) 판매 중인 상품 외에 중지시 가입한 상품으로도 재개 가능 ◈실손보험 중지제도에 대한 소비자 안내 강화 ㅇ(현재) 보험회사가 단체실손 보험계약자(법인 등)를 통해서만 중지제도를 안내하여 피보험자(종..

의료기관 분류 / 상급종합병원 47개소 (2024년~2026년)

의원 : 병상수 30개 미만 병원 : 병상수 30개 이상 종합병원 : 병상수 100개이상+9개이상의 진료과목(전문의) 종합전문요양기관 : 보건복지부장관이 지정(전국 47개) 종합전문요양기관 : 보건복지부장관이 지정(전국 47개) 가톨릭대성빈센트병원, 건양대병원, 고신대복음병원 신규 지정 진료권역 지정기관명 * 가나다순 서울권 (14개) 강북삼성병원, 건국대학교병원, 경희대학교병원, 고려대학교의과대학부속구로병원, 삼성서울병원, 서울대학교병원, 연세대학교의과대학강남세브란스병원, 연세대학교의과대학세브란스병원, 이화여자대학교의과대학부속목동병원, 재단법인아산사회복지재단서울아산병원, 중앙대학교병원, 학교법인고려중앙학원고려대학교의과대학부속병원(안암병원), 학교법인가톨릭학원가톨릭대학교서울성모병원, 한양대학교병원 경기 ..

금융감독원 보도자료 바이블 [보험관련 부분] 전건 정리 - 정리기간 7년

[정리한 내용] 금융감독원 보도자료 전건 금융감독원 감독행정명령 / 금융행정지도 전건 생명보험협회, 손해보험협회 보도자료 전건 소비자보호원 보도자료 전건 금융감독원 보도자료중 보험과 관련된 부분만 발취 찾고자 하는 보도자료를 [Ctrl+F]로 간편하게 찾을수 있도록 일괄 정리했습니다. 제목을 모를때는 찾고자 하는 자료기간 전후를 클릭해보시면 됩니다. 개똥도 필요할때 찾으면 안나오죠 저에게 금감원 자료는 항상 그런 마음이었습니다. 찾기 어려워요 그래서 시간날때마다 조금씩 정리했습니다. 아래 내용중 빠진 부분이 있다면 댓글로 알려주세요 추가하겠습니다. (아마 거의 없을거예요) 업무에 활용하세요 2023년(40건) 231228 백내장 실손보험금 지급기준 정비 추진 파일new 231227 대리운전기사의 안정적인..

제2023-2호] 일본뇌염의 상해사고 인정여부 - 231124

[원본자료 링크] 금 융 분 쟁 조 정 위 원 회 조 정 결 정 서 조정일자 : 2023.10.31. 조정번호 : 제2023-2호 안 건 명 일본뇌염의 상해사고 인정여부 신 청 인 A 피 신 청 인 B 주 문 신청인의 청구를 기각한다. 신 청 취 지 피보험자의 일본뇌염 진단은 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해에 해당하므로, 피신청인은 신청인에게 이 사건 보험약관상 상해중환자실입원일당 보험금을 지급하라. 이 유 기초 사실 가. 보험계약의 체결 등 (1) 보험계약의 체결 신청인의 배우자인 망 신청외 ○○○(이하 “피보험자”라 함)은 피신청인과 2016.2.15. 스스로를 피보험자로 하여 무배당 ◇◇◇◇운전자보험1601 계약(이하 “이 사건 보험계약”이라 함)을 기본계약으로 체결하며, 상해중환..