파이어족 메모장인 & 봄이네가족

｢원본｣ 󰊱 민원유형 : 보험금 및 제지급금 지급 – 보험금 과소지급 ▣ 민원내용 피보험자가 직장의 악성 신생물(C20) 진단으로 보험금을 청구하였는데 피신청인이 보험계약일부터 2년 이내에 진단확정되었다는 이유로 암보험 가입금액의 50%를 암진단비로 지급한 것은 부당함 ▣ 쟁점 암보장개시일 이후에도 암의 진단시점에 따라 보험금액이 달라질 수 있는지 여부 ▣ 처리결과 해당보험 약관에 의하면 암치료보험금에 대하여, 보험계약일부터 2년이 지난 보험계약해당일 전일 이전에 지급사유가 발생하였을 경우에는 암 치료보험금 지급금액의 50%를 지급한다고 정하고 있음 계약일로부터 2년 이내에 보험금 지급사유가 발생하였으므로 약관에 따라 보험금을 감액 지급한 것이 부당하다고 보기 어려움 ▣ 소비자 유의사항 암보장개시일이 지..

[원본] 󰊱 민원유형 : 보험금 및 제지급금 지급 – 대차료(렌트비용) 과소 지급 ▣ 민원내용 A씨는 상대 차량의 잘못으로 승용차가 파손되어 서비스센터를 찾았는데, 예상 수리 기간이 약 2~3개월이라는 안내를 받음 이에 상대 차량 보험회사에 예상 수리 기간만큼 차량 대차를 요구했으나, 보험사로부터 최대 5일만 대차료 지급이 가능하다는 안내를 받음 ▣ 쟁점 보험사가 안내한 대차료 지급 기간 5일이 자동차보험 약관에 부합하는지 여부 ▣ 처리결과 자동차보험 약관에서는 대차료 지급기간을 수리를 위해 자동차정비업자에게 인도하여 수리가 완료될 때까지 소요된 기간(25일 한도*)으로 인정하되,다만, 부당한 수리지연이나 출고지연 등의 사유로 인해 ‘통상의 수리기간’**을 초과하는 기간은 인정하지 않음 실제 정비작업 시..

[원본] 민원유형 : 보험 – 보험금 및 제지급금 지연 ▣ 민원내용 민원인은 질병으로 인한 수술후 민감정보제공을 거부한 상태에서 질병 수술비 담보에 대한 보험금을 청구하였는데 민감정보 제공에 동의하지 않으면 청구가 불가하다는 안내가 부당 ▣ 쟁점 보험금 청구를 위한 민감정보 제공 동의의 필요성 ▣ 처리결과 회사는 사고 조사(질병 및 수술을 한 사실 등)를 위해 민감정보에 대한 동의가 필요하다는 사실을 안내하였으나 해당 항목에 대한 동의가 이루어지지 않아 처리를 보류하였고, 보험금 지급사유를 조사·확인하기 위해 민감정보제공의 동의가 필요하여 민원인이 민감정보에 대한 동의 완료시 보험금 지급을 위한 검토할 계획인 바, 이러한 회사의 업무처리가 약관에 정한 내용에 위배되지 않아 신청인의 주장을 수용하기 어려움..

[원본] 󰊱 민원유형 : 보험 – 보험모집 – 상품설명 불충분(계약이동에 따른 비교설명) ▣ 민원내용 민원인은 9년 가까이 유지중인 저축보험에 대해 설계사가 기존 보험과 유사하면서 최저보증이율이 더 높은 보험이 있다고 하여 기존 보험을 해지하고 새로운 보험(변액유니버셜종신보험)을 가입하였으나, 가입 후 새로운 보험상품의 내용이 설계사의 설명과 다르다는 것을 인지하여 계약취소와 기납입보험료 반환을 요구하는 민원을 제기 ▣ 쟁점 보험가입 당시에 기존의 보험계약과 새로운 보험계약에 대해 보험업법에서 정하는 비교‧설명의무가 제대로 이행되었는지 여부 ▣ 처리결과 민원인의 민원신청 서류와 보험회사의 제출자료를 종합적으로 검토한 결과, ‘보험계약사항 비교안내 자료’에 민원인이 기존 보험계약과 새로운 보험계약의 중요내..

[원본] 󰊱 민원유형 : 고지 및 통지의무 위반 – 고지의무 위반으로 인한 보험계약 해지 ▣ 민원내용 : 내고정물 제거술의 질병 수술비 지급 해당여부 신청인은 보험계약 체결 전 5년 내 건강검진을 통해 고혈압을 진단받아 혈압약 60일치를 투약처방 받았음에도 본인 스스로 증상이 경미하다고 느껴 약 구입 및 복용을 하지 않았고, 보험계약 체결 당시 약을 실제로 구입하거나 복용하지 않았다면 투약처방을 받았더라도 계약 전 알릴의무 사항에 해당되지 않는 것으로 판단하여 알리지 않았는데, 보험사에서 투약처방 사실의 고지의무 위반으로 보험계약 해지한 것은 부당함 ▣ 쟁점 의사로부터 투약처방은 받았으나, 처방받은 약을 구입 또는 복용하지 않은 경우에도 ‘투약’으로 보험자에게 고지할 의무가 발생하는지 여부 ▣ 처리결과 ..

[원본] 󰊱 민원유형 : 보험금 및 제지급금 지급 – 수술급여금 지급여부 ▣ 민원발생 배경 및 내용 민원인은 법원의 판결례를 이유로 보험회사가 아바스틴 주입술에 대한 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다고 주장 ▣ 쟁점 안구 황반변성 치료를 위한 아바스틴 주입술*이 보험약관에서 정한 “수술”에 해당되지는 여부 안구전용 주사침을 가지고 유리체강 내에 약제(아바스틴)을 주입하는 방식 ▣ 처리결과 보험약관에서는 “수술”에 대해 “생체에 절단, 적제 등의 조작”을 가하는 것을 수술이라고 정의하고 있는 가운데, 법원(대법원 2014다222015, 2015.5.28. 선고)에서는 아바스틴 주입술(안구주입술)은 시술에 불과하여 약관에서 정한 수술로 보기 어렵다고 판시 대법원 판결 이전에는 약관 해석에 따라 보험회사별..

[원본] 󰊱 민원유형 : 피보험자가 의식이 없는 경우 가족이 보험금을 청구할 수 있는지 여부 ▣ 민원내용 피보험자가 뇌혈관질환으로 인하여 의식이 없어 가족이 피보험자를 대리하여 보험금을 청구하였음에도 보험회사가 보험금 지급을 거절하는 것은 부당 ▣ 쟁점 피보험자가 의사능력이 없는 경우 가족이 피보험자를 대신하여 보험금을 청구할 수 있는지 여부 ▣ 처리결과 민법(제9조)에 의하면 질병, 장애 등으로 인한 정신적 제약으로 사무를 처리할 능력이 지속적으로 결여된 사람에 대하여 성년후견인을 통해 법률행위가 가능하도록 규정하고 있어, 가족이라 하더라도 보험금 청구권에 대한 별도의 위임을 받지 않는 한 법률상 대리권이 있다고 보기 어려움 ▣ 소비자 유의사항 피보험자가 의사무능력자가 된 경우 직계가족 등이 가정법원에..

｢원본｣ 󰊱 민원유형 : 보험금 및 제지급금 지급 – 보험금(환급금 등) 과소 지급 ▣ 민원내용 민원인은 자동차 사고의 피해자로서 간병비가 발생했는데, 가해 차량의 보험회사가 간병비 지급을 거절하는 것은 부당 ▣ 쟁점 자동차보험 약관상 ‘간병비’ 지급 기준에 해당하는지 여부 ▣ 처리결과 자동차보험 약관의 ‘대인배상 지급기준’에서는 책임보험 상해 등급 1~5등급에 해당하는 객관적인 증빙자료를 제출한 경우 간병비가 지급된다고 정하고 있음 교통사고로 인한 부상의 정도가 위 해당 기준을 충족하지 않을 경우 약관상 간병비는 보상이 불가함을 안내 ▣ 소비자 유의사항 자동차 사고로 인하여 피보험자에게 간병인이 필요한 경우에도 책임보험 상해등급 1~5급에 해당하는 경우에 간병비 지급이 가능함을 유의할 필요 < 자동차 ..

｢원본｣ 자동차 사고 경상환자의 4주 초과 진료시 진단서 제출 관련 분쟁 󰊱 민원유형 : 보험금 및 제지급금 지급 – 치료비 지불보증 ▣ 민원발생 배경 및 내용 민원인은 교통사고 경상환자로 통원치료를 받고 있었는데, 사고 발생 4주 경과 후 보험사가 추가 치료를 위해 진단서를 제출하라고 요구하는 것은 부당 ▣ 쟁점 교통사고 경상환자에게 사고일로부터 4주 경과 후 치료비 지불보증을 유지하기 위해 진단서 제출을 요구한 보험회사의 업무처리가 적정한지 여부 ▣ 처리결과 ’23.1.1.부터 시행된 자동차보험 보통약관( ‘대인배상, 무보험자동차에 의한 상해 지급기준’)에서 경상환자*가 상해를 입은 날로부터 4주를 경과한 후에도 향후 치료를 요하는 경우에는 의료법에 따른 진단서상 향후 치료에 대한 소견범위에 기재된 ..

의원 : 병상수 30개 미만 병원 : 병상수 30개 이상 종합병원 : 병상수 100개이상+9개이상의 진료과목(전문의) 종합전문요양기관 : 보건복지부장관이 지정(전국 47개) 종합전문요양기관 : 보건복지부장관이 지정(전국 47개) 가톨릭대성빈센트병원, 건양대병원, 고신대복음병원 신규 지정 진료권역 지정기관명 * 가나다순 서울권 (14개) 강북삼성병원, 건국대학교병원, 경희대학교병원, 고려대학교의과대학부속구로병원, 삼성서울병원, 서울대학교병원, 연세대학교의과대학강남세브란스병원, 연세대학교의과대학세브란스병원, 이화여자대학교의과대학부속목동병원, 재단법인아산사회복지재단서울아산병원, 중앙대학교병원, 학교법인고려중앙학원고려대학교의과대학부속병원(안암병원), 학교법인가톨릭학원가톨릭대학교서울성모병원, 한양대학교병원 경기 ..