파이어족 메모장인 & 봄이네가족

󰊱 민원유형 : 면부책 결정 – 면책조항 적용 ▣ 민원내용 우울증 치료를 위해 병원에 입원한 후 “입원비”를 청구하였으나 보험회사가 “입원비”를 지급하지 않는 것은 부당 ▣ 쟁점 우울증 치료를 위해 입원한 것이 본건 보험약관에서 정하는 “입원비” 지급사유에 해당되는지 여부 ▣ 처리결과 보험약관에서 정하는 “입원비” 지급사유에 해당되기 위해서는 약관에서 정한 입원비 지급대상에 해당되는 질병으로 치료가 필요하다고 의사가 인정하고, 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하며, 해당 질병의 치료를 직접적인 목적으로 입원할 것의 전제 조건을 모두 충족해야 함 일반적으로 보험약관에서 정신장해(심신상실, 정신박약을 포함하며, 질병 분류코드 F00~F99에 해당)는 “입원비” 지..

󰊱 민원유형 : 보험모집 – 상품설명 부실, 불충분 ▣ 민원내용 : 유상운송특약 관련 상품설명 불충분 민원인은 ’22.4월 숭용차(모닝 밴)를 중고차로 구입하면서 자동차보험에 가입하였고, 모집인에게 배달용임을 고지하였으나 유상운송특약에 가입되지 않아 보상을 받을 수 없음은 부당하다는 민원을 제기 ▣ 쟁점 개인용 자동차보험에서 유상운송 면책조항에 대한 설명의무 이행여부 등 ▣ 처리결과 모집인은 계약자로부터 차량을 배달용으로 사용할 것이라고 고지받은 기억은 없으나, 승용차로 음식배달하는 것이 보상이 안되는 줄 몰랐다고 진술한 점과, 대인배상Ⅱ 등 종합보험 담보의 경우 유상운송*은 면책임을 설명하지 않은 점이 있어 보험회사에서 해당 사고에 대해 보상처리(단, 유상운송특약 보험료는 계약자가 납입하여야 함) * ..

사례1 민원유형 : 보험 – 면부책 결정 – 보험사고 해당여부(케모포트삽입술) ▣ 민원내용 케모포트삽입술*을 받고 수술비를 청구하였으나, 보험회사가 수술 보험금 지급을 거절 * 항암제의 정기적 투여를 위해 몸 안에 기구를 삽입하고, 피부 바깥에 기구와 연결된 약물 투입구를 노출시키는 수술 ▣ 쟁점 피보험자가 받은 케모포트삽입술이 본건 보험약관에서 정하는 “수술”에 해당되는지 여부 ▣ 처리결과 민원인이 가입한 보험약관에서는 “수술”에 대해 정의하고 있는데, “수술”이라 함은 의료기관에 입원하여 의사의 관리하에 기구를 사용하여 생체에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인(吸引), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 수술 또는 시술) 등의 조치 ..

병리의와 임상의의 진단이 불일치할 경우 병리의의 병리검사 결과에 합치하지 않는 임상의의 진단으로는 약관상 보험금 지급사유인 암의 진단확정이 인정되지 않을 수 있음 비침범성 유두상 요로상피성암종 사례를 통해서 알아보는 분쟁해결기준 ◈ 암보험의 보험금 지급 관련 분쟁의 해결기준 - 비침범성 유두상 요로상피성암종 사례를 통해서 알아보는 분쟁해결기준 - 분쟁 개요 ▹(금융소비자 주장) 암보험에 가입하였고, 주치의(임상의)가 방광암이라고 진단하였는데 보험사에서 보험금을 주지 않습니다. ▹(보험회사 주장) 피보험자의 진단 내용은 암이 아니라 ‘제자리암’으로서 보험금 지급대상이 되지 않습니다. 1. 암보험이란 사람의 질병·상해 또는 이에 따른 간병에 관하여 보장하는 제3보험은 생명보험사와 손해보험사가 모두 판매 가능..

221130분조위무번호]상품(유니버셜 종신의 대체납입, 방카슈랑스)에 대한 설명이 부실하거나 없었다고 볼 수 있는지 여부 ｢요약｣ 유니버셜 보험은 의무납입기간 이후 보험료가 미납되면 해지환급금에서 월대체보험료가 자동납입되는 상품이나 미납하여 해지환급금에서 월대체보험료를 충당할 수 없는 경우에는 계약이 조기에 해지될 수 있다。 은행의 방카슈랑스 상품은 변동금리 상품인 경우가 대다수 불완전 판매를 고객이 입증할수 없으면 인정못한다。 고객이 알아서 잘 읽어봐라。 사례1 민원유형 : 보험 – 보험모집 – 상품설명 부실, 불충분(유니버셜 종신보험 대체납입) ▣ 민원내용 민원인은 유니버셜* 종신보험을 가입하면서 설계사로부터 의무납입기간(예: 2년) 이후에는 보험료를 납입하지 않아도 된다고 안내받았으나 사실과 달라 ..

221130분조위무번호] 시체검안서상 '급성 심장사'가 '급성심근경색증' 진단 보험금 지급 사유인지 여부 “급성 심장사”로 사망한 피보험자가 급성심근경색증 진단으로 인정받기 위해서는 사망 전 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록이나 증거가 필요 󰊱 민원유형 : 보험 – 면부책 결정 – 보험사고 해당여부 ▣ 민원내용 시체검안서에 사망원인이 “급성 심장사”로 기재되어 있는데, 보험회사는 급성심근경색증이 입증되지 않았다는 이유로 급성심근경색증 진단에 대한 보험금을 지급 거절 ▣ 쟁점 시체검안서에 사망원인이 “급성 심장사”로만 기재된 경우, 급성심근경색증으로 진단을 받은 것으로 볼 수 있는지 여부 ▣ 처리결과 보험약관에서 피보험자가 사망한 경우, 급성심근경색증의 진단은..

221130분조위무번호]자동차 사고로 인한 시세하락 손해보상의 지급 기준 자동차시세하락손해의 경우 해당약관상 지급 기준인 ① 출고 후 5년 이하인 자동차이면서, ② 수리비용이 사고 직전 자동차가액의 20%를 초과할 경우 보험금 지급이 가능함을 유의 민원유형 : 보험 – 보험금 및 제지급금산정 – 보험금 과소지급 ▣ 민원내용 민원인은 자동차사고로 자동차 중고시세가 하락하여 자동차시세하락손해에 대한 보험금을 청구하였으나, 보험사는 보험금 지급 거절 ▣ 쟁점 자동차보험 약관상 ‘자동차시세하락손해’ 지급 기준에 해당하는지 여부 ▣ 처리결과 해당약관상 「대물배상」에서 보험사는 이 약관의 ‘보험금지급기준에 의해 산출한 금액’과 ‘비용’을 합한 금액에서 ‘공제액’을 공제한 후 보험금으로 지급하는 것으로 정하고 있고,..

221130분조위무번호]보험료 연체로 인한 계약 해지 후 부활 청약시 인수심사 절차에 대한 불만 보험계약 부활 청약시 보험회사가 부활을 거절하거나 가입금액 감액 등 조건부 인수를 하는 것이 가능하다는 내용 민원유형 : 보험 - 계약의 성립 및 해지 - 보험계약 부활 ▣ 민원내용 민원인은 보험료가 연체되어 보험계약이 해지되었는데, 3개월 후 보험회사에 보험계약의 부활을 청약하였으나 보험회사는 민원인의 심장질환 치료이력 등을 이유로 일부 진단비 담보에 대하여 가입금액(보장금액)을 감액하는 조건으로 부활이 가능하다고 안내하였고, 이에 민원을 제기 ▣ 쟁점 보험계약 부활 청약시 보험회사가 부활을 거절하거나 가입금액 감액 등 조건부 인수를 하는 것이 가능한지 여부 ▣ 처리결과 보험약관상 보험료 납입을 연체하여 보..

221130분조위무번호]보험 청약전 알릴의무, - 건강검진 결과 이상 소견’과 ‘의사의 단순 문진 후 검사’ 관련 1번사례 민원유형 : 보험 – 청약시 알릴의무 위반 - 계약임의해지(건강검진 이상소견) ▣ 민원내용 보험계약 체결 이전 건강검진 결과 ｢당뇨병, 고지혈증 의심소견」이 확인되었음에도 이를 고지하지 아니하고 보험계약을 체결하였는데, 이후 심근경색을 진단받고 보험금을 청구하자 보험회사가 상기 건강검진 결과를 고지하지 않았다는 이유로 보험계약을 해지하고 보험금 지급청구를 거절하는 것은 부당 ▣ 쟁점 단순 건강검진 결과 받은 의심소견(이상소견)도 모두 계약전 알릴의무 이행 대상에 포함되는지 여부 ▣ 처리결과 계약 전 알릴의무 질문사항은 “건강검진을 포함”한 의사의 진찰 또는 검사 결과 질병의심소견을 ..

[유병자보험상품] 특정 약관중 "보험기간 중 발생"하는 질병만 보상하는 특약의 경우 아래 질병사망, 입원수술, 진단비의 경우에 한해 보험금을 지급하라는 감독행정 자료입니다. 업무에 활용하세요.^^ [아래본문중 핵심내용] 1. 감독행정의 취지 □일부 보험사의 간편심사보험 약관상 ‘보험기간 중 발생(질병사망의 경우 진단확정 포함)’한 질병을 보험금 지급조건으로 정하고 있음 ◦‘보험 기간 이전 발생한 질병’은 배제됨에 따라 사망·입원·수술 등 보험금 지급사유 발생에도 불구 부당*하게 보험금 지급이 제한될 수 있고 * 일반보험 및 타사 간편보험 약관상 ‘보험기간 중 발생’ 조건이 없음 ◦상기 간편심사보험의 보험요율 산출시 보험기간 이전 발생한 질병을 배제하지 않고 있으므로 ◦상기 약관상 보험기간 이전 질병이 발..