파이어족 메모장인 & 봄이네가족

◈ 질병보험의 보험금 지급 관련 분쟁의 해결기준 - 직장유암종 사례를 통해서 알아보는 분쟁해결기준 - 분쟁 개요 ▹(금융소비자 주장)암보험에 가입하였고, 직장 유암종 진단을 받았는데 보험사에서보험금을 주지 않습니다. ▹(보험회사 주장)피보험자의 진단 내용은 암이 아니라 ‘경계성 종양’으로서 보험금 지급대상이 되지 않습니다. 1. 질병보험이란 사망을 보험사고로 하는 종신보험, 재산상 손해를 보험사고로 하는 손해보험 시장이 포화상태에 이르면서, 신체의 상해나 질병을 보험사고로 하는 “제3보험” 시장이 커지고 있다. 이러한 제3보험은 생명보험사와 손해보험사가 모두 판매 가능한 영역으로, 상해보험, 질병보험, 간병보험 등이 포함된다. 이 중 질병보험은 암보험이 가장 대표적일 것이다. 질병보험은 “병의 진단”이 ..

󰊱 민원유형 : 계약의 성립 및 해지 – 보험가입 거절 ▣ 민원내용 : 퇴직후 단체보험을 개인실손으로 전환시 가입거절 10년 이상 가입하고 있던 단체보험을 정년퇴직으로 인해 개인보험으로 전환신청 하였으나 보험회사가 인수거절함은 부당 ▣ 쟁점 표준사업방법서상 단체실손으로 보험의 전환 적용 가능 여부 ▣ 처리결과 단체보험을 개인실손보험으로 심사없이 전환하기 위해서는 5년이상 단체보험에 가입되어 있어야 하며, 직전 5년간 단체실손의 보험금을 200만원 이하로 수령하고, 계약전 알릴의무 사항의 10대 질병에 대하여 개인실손전환 신청 직전 5년간 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 의료행위를 받은 사실이 없는 경우 가능 신청인의 경우 전환신청 시점으로부터 5년 이내에 10대 질병에 해당하는 질병으로 진단받은 이력..

󰊱 민원유형 : 보험 – 보험모집 – 상품설명 불충분 ▣ 민원내용 민원인은 직장 내 법정의무교육을 듣고 난 후, 모집인에게 보험상품에 대한 설명(브리핑 영업*)을 듣고 보험을 가입하면서 모집인으로부터 해당 상품을 복리, 비과세 등의 특징을 가지는 저축 상품으로 안내받았으나 나중에 확인하니 사망을 보장하는 종신보험이었고 사업비가 높아 원금손실 가능성이 높다는 점을 알게 되어 기납입보험료 반환을 요청 * 보험모집인이 직장 내 의무교육, 세미나 시간 등을 이용하여 다수를 대상으로 상품을 안내하고 가입을 권유하는 영업방식 ▣ 쟁점 브리핑 영업 과정에서 해당 상품의 성격(보장성 보험)과 사업비 등 상품 중요 내용에 대한 설명이 충분하게 이루어졌는지 여부 ▣ 처리결과 민원인의 신청서류와 보험회사의 제출 자료를 검토..

󰊱 민원유형 : 면부책 결정 - 보험사고 해당여부 ▣ 민원내용 주택에서 누수 사고가 발생하였으나, 보험회사가 누수 피해에 대한 배상책임 보험금(손해방지비용 포함)을 지급하지 않는 것은 부당 ▣ 쟁점 일상생활배상책임 특별약관에서 정한 보상하는 손해에 해당하기 위해 “피보험자”가 “거주(또는 살고 있는)”하는 주택에 해당하는지 여부 ※ 보험계약 체결시점에 따라 일부 상이하며, 동 내용은 ’20.4월 이전 체결된 계약 기준임 ▣ 처리결과 ① 임차인이 거주하는 주택에서, 소유자(임대인) 책임의 누수사고 발생 → 임차인 및 임대인의 일상생활배상책임보험으로 보상 불가(임차인은 법률상의 배상책임이 성립하지 않고, 임대인은 거주요건 불충족) ② 어린이보험의 자녀배상책임특약에 가입하고, 자녀와 함께 거주하는 주택(부모 ..

민원유형 : 청약시 알릴의무 위반 – 계약 임의해지 ▣ 민원내용 - 신청인은 보험 가입 전 3년 6개월 동안 고혈압약을 장기 복용(총660일) 하였으나 청약 시 이를 알리지 아니한 채 상해보험계약 체결 - 이후 교통사고가 발생하여 상해보험금을 수령하였으나, 보험회사가 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하자 불고지 사실과 보험금 지급 사유(상해사고)가 무관한데도 계약을 해지한 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청 ▣ 쟁점 - 고지의무 위반 사실과 보험사고 간에 인과관계 없는 경우에도 보험계약을 해지할 수 있는지 여부 ▣ 처리결과 - 고지의무(계약 전 알릴 의무) 위반 시 보험회사는 보험금 지급 책임 유무와 무관하게 보험계약을 해지할 수 있으나, 불고지 사실과 보험사고 간에 인과관계가 없는 경우 보험금 지급 책임..

민원유형 : 면부책 결정- 면책조항 적용 ▣ 민원내용 뇌경색 등의 진단하에 한방병원에서 한방치료 및 양방치료를 시행 받고 보험금을 청구하였으나, 비급여로 산정된 한방치료비에 대해서 보험금을 지급하지 아니한 것은 부당함 ▣ 쟁점 한방치료에서 발생한 비급여 입원치료비가 실손보험 약관에서 정한 보험금 지급대상에 해당하는지 여부 ▣ 처리결과 ‘한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비는 보상하지 않는다’고 규정하고 있는 실손보험 약관에 비추어 볼 때, 비급여 청구된 한방 입원치료비에 대하여 보험금 지급을 거절한 업무처리가 부당하다고 볼 수 없음 ▣ 소비자 유의사항 실손보험 가입시기에 따라 보상대상 및 면책사유가 다를 수 있으니, 보험 가입에 앞서 보험 약관상 보상대상 및 면책사유..

󰊱 민원유형 : 보험금 및 제지급금 지급 – 보험금(환급금 등) 과소지급 ▣ 민원발생 배경 및 내용 민원인은 자동차 사고로 차량에 실려있던 악기가 파손되어 악기 대여료에 대해 보상을 요청하였으나, 보험사는 보상을 거절 ▣ 쟁점 사고로 파손된 물품의 수리비(직접적 손해)가 아닌 간접적 손해도 해당 보험약관상 보상하는 손해에 해당하는지 여부 ▣ 처리결과 해당 약관상 「대물배상」의 보상하는 손해에서 보험회사는 피보험자가 피보험자동차를 소유·사용·관리하는 동안에 생긴 피보험자동차의 사고로 인하여 다른 사람의 재물을 없애거나 훼손하여 법률상 손해배상책임을 짐으로써 입은 손해를 보상한다고 정하고 있고, 「민법」 제393조 및 제763조는 불법행위로 인한 손해배상의 범위에 대해 통상의 손해를 그 한도로 하고, 특별한..

󰊱 민원유형 : 보험금 및 제지급금 지급 – 보험금 산정의 적정여부 ▣ 민원내용 : 뇌혈관질환 진단을 받았음에도 보험금 부지급 뇌혈관질환 진단을 받고 보험회사에 진단비 보험금의 지급을 청구하자, 보험회사가 ①의료심사 결과 영상판독결과지에 뇌출혈 소견 및 협착소견이 확인되지 않고 ②경동맥 초음파상 혈관내벽의 두께가 정상으로 확인되어, 정확한 협착을 진단할 수 있는 관상동맥조영술 등이 추가적으로 시행되어야 한다고 주장하며 보험금을 부지급하는 것이 부당 ▣ 쟁점 진단의 기초가 되는 객관적인 검사결과가 충분하지 않음에도 뇌혈관질환 진단을 받았다는 사정만으로 뇌혈관질환 진단비 보장대상에 해당하는지 여부 ▣ 처리결과 질병의 확정진단과 관련된 대법원 판례(2013다208661 판결)에 따르면 「그 진단의 기초가 된 ..

민원유형 : 고지 및 통지의무 위반 – 고지 및 통지의무 위반 및 임의해지 ▣ 민원내용 : 수술필요소견 不고지를 이유로 보험금 부지급 및 계약해지 보험계약 체결 이전 무릎 통증으로 「골관절염」 진단하 「인공관절치환술(수술) 필요소견」을 받고 구체적인 수술 일정까지 확정된 상태에서 이를 고지하지 아니하고 보험계약을 체결하였는데, 실제 수술 이후 진단받고 보험금을 청구하자 보험회사가 상기 “수술필요소견”을 고지하지 않았다는 이유로 보험계약을 해지하고 보험금 지급청구를 거절하는 것은 부당 ▣ 쟁점 의사로부터 수술이 필요하다는 취지의 소견을 받은 것이 계약전 알릴의무 이행대상에 포함되는지 여부 ▣ 처리결과 계약전 알릴의무 질문사항은 “최근 3개월 이내 수술필요소견 유무”를 묻고 있고, 여기서 “필요소견”이라 함..

민원유형 : 보험- 압박고정용 재료대(보조기) ▣ 민원내용 우측 슬관절 내측 반월상 연골판 파열로 수술을 시행 받고, 치료목적으로 압박고정용 재료대를 사용하였으나, 이에 대하여 보조기에 해당한다는 이유로 실손보험금 지급을 거절한 것은 부당하다는 민원을 제기 ▣ 쟁점 치료목적으로 사용된 압박고정용 재료대가 실손보험에서 보상하지 않는 사항으로 정하고 있는 ‘보조기 등’에 해당하는지 여부 ▣ 처리결과 약관상 ‘보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용’을 보상하지 않는 사항으로 명시하고 있는데, 압박고정용 재료대가 신체를 고정시킴으로써 적절한 형태로 바로 잡아주고, 추가적인 손상을 예방하는 기능을 하는 점에서 보조기에 해당하므로, 실손보험금 지급을 거절한 업무처리가 부당하다고 볼 수 없음 ▣ 소비자 유의사항 치료..